两分钟演练促进安全管理

杨云斐

（中核核电运行管理有限公司）

一、前言

秦山核电厂（以下简称“电厂”）是中国大陆自主设计、建造、调试、运行管理的第一座压水堆核电厂。经过长期不懈地探索与实践，电厂建立了安全高效的核电管理体系，培育了视安全为生命的核安全价值观，培养了一支高素质的干部员工队伍，成为中国大陆核电精英的摇篮，为树立核电安全、高效、环保的形象做出了积极贡献。电厂投运以来，WANO综合性能指标达到世界同类堆型中值以上，部分指标进入世界先进水平。在2016—2017年度实现中国核电“90-30-00”指标，WANO综合指数100，连续两个循环功率运行无非停。电厂在过去十几年探索开发应用了一些核电厂人因管理理念、管理体系以及一系列实用的防人因失误工具，避免或减少因为人的行为偏差导致的人因失误安全事件，两分钟演练就是其中之一。为了在核电厂生产运行中减少人因失误，秦山核电维修管理层通过对标、学习、消化、吸收、创新了两分钟演练的防人因失误工具，结合电厂维修人员专业特性进行了管理标准的固化，提出了两分钟演练推广应用的管理创新课题，利用创新的理念、创新的管理、创新的技术和创新的方法来减少或避免维修人员操作中的失误。两分钟演练对维修人员开工前养成思考、推演、排查安全风险的良好行为习惯有促进作用。

二、两分钟演练的内涵

两分钟演练就是让维修操作人员在开工前利用两分钟左右的时间去排查环境安全隐患，两分钟内对设备操作或维修的全过程进行预演、推演，从模拟推演的过程来识别可能的人员行为失误、程序失效、组织与管理的薄弱环节。用两分钟时间将现场置于安全状态，停下来检查，向前检查确认作业前的设备环境状况是否安全，向后推演执行操作后是否会对设备环境带来风险，环绕设备环境四周检查环境是否安全，排除潜在的人因失误陷阱或安全风险后再执行工作。开工前两分钟演练的目的就是为了规范维修人员行为，培育质疑的工作态度，减少或避免人因失误。操作人员应用两分钟演练工具可以营造一种“我要安全”“人人高度重视安全”的氛围，培育质疑的态度和保守决策的核安全文化素养。

（一）培养操作前暂停思考的习惯

两分钟演练程序是让员工知道为什么要开展两分钟演练，帮助员工建立一定的风险识别意识和能力，通过一段时间的应用，提高员工的质疑态度和不确定时暂停的意识。通过管理程序让员工知道，在到达工作区域时、重要危险设备的相互影响时、工单准备时、辨识潜在的安全隐患时、从暂停或中断中恢复工作时，均要使用两分钟演练；通过管理程序让员工清楚，如何开展两分钟演练活动。在开始一项工作前，停下来，拿出随身携带的两分钟演练提示卡片，用两分钟时间来观察设备、环境并思考一些问题：我是否拿到了正确的，包括辨识关键步骤在内的工前简报？我是否预想到危险，并采取适当的措施，正确应对危险？我是否确定工作防护和所有需要的防卫设备都已就位？我是否有适当的程序规程？我是否有适当的零件、规程和图纸？我是否有应急计划？我知道这项工作所能引发的最严重的后果吗？排除这些不确定的风险后再执行工作。

（二）培育核安全高于一切核心价值观

为保证两分钟演练的顺利推广，由高层、中层、基层管理者构成支持体系。高层管理者承诺整个组织奉行“核安全高于一切”的核安全观；为推进两分钟演练防人因失误工具提供必要的支持，观察指导两分钟演练防人因失误工具使用。

第一步，建立两分钟演练活动推广组织机构，让维修各专业（机、电、仪、通讯、管理等）相关专业科队、班组、个人积极参与。明确组织机构相关岗位职责和管理要求，确定推广应用流程和方法，采用PDCA管理和跟踪，分解责任目标，落实行动方案。

第二步，在管理者与员工一起参会的会议上宣贯两分钟演练工具的内涵和方法，收集推广应用建议，并在会上讨论推广应用两分钟演练活动策划以及管理推进协调机制。以管理行动项的方式固化行动计划及责任人。

第三步，管理者授课，维修全员参与受训。管理者将两分钟演练的精髓和内涵进行深入浅出的讲授，并以学员提问、教员回答的方式进行互动。制作两分钟演练操作卡，展现出关键步骤的同时，又便于佩戴，方便取用，再将卡片分发给每位员工，作业前进行逐步确认，确保安全后开始工作。

（三）管理期望的传播沟通

管理者根据两分钟演练的管理期望和标准开展一项针对现场设备、环境、工作过程的面对面管理沟通活动，通过观察指导可以了解到工作人员的知识、技能、态度、工作环境和人文环境的不足以及管理期望与执行有效性的不足；同时，这也是一种管理者向员工传递、解释管理期望，向员工展示领导关注的核安全文化的实践。在观察指导过程中，观察人员将两分钟演练使用的标准和管理期望与现场实际进行对比，发现实践过程中是否存在不足，是否符合标准和管理期望，对于不足之处形成管理行动计划，实施整改行动。两分钟演练是安全管理过程中的良好实践，由经验丰富人员担任经验反馈工程师，同时做好人因管理工作，以核电经验反馈信息平台为载体，组织应用两分钟演练工具去发现现场设备、工作环境的安全隐患和现场管理的人因陷阱。通过状态报告反映问题，开展经验反馈，开发纠正行动计划，组织实施整改措施。对于已经发现的人因陷阱和安全隐患在班前会、安全会上组织学习，进行分析评价，使管理要求落实到执行层。

三、两分钟演练应用效果的影响因素

影响两分钟演练应用效果的因素分为人、技术和组织三个方面。个人因素是导致人因失误相对较少的因素，主要为生理心理因素、健康状况、人际关系和知识技能水平等；技术因素是导致人因失误的常见因素之一，包括现场环境、人机接口、设备工具、工作规程等；组织因素包括管理控制、信息交流、绩效考核、团队建设、组织文化等。

（一）人的固有局限性

根据行为心理学的观点，人的行为模式可表示为S-O-R（刺激-机体-反应）。人因失误主要表现在人感知环境信息刺激方面的失误；信息刺激人脑，人脑处理信息做出决策的失误；行为输出时的失误。在生理心理方面，主要有主动式行为和被动式行为：前者表现为轻视心理、侥幸心理、省能心理、逆反心理、从众心理；后者表现为时间压力大、过度疲劳、注意力不集中等。

（二）组织管理的薄弱环节

核电厂是一个复杂的人-机系统，人的行为要受到环境以及工作平台的制约。对于维修领域而言，主要包括工作风险、维修规程。工作风险主要有机械风险、电气风险、高风险作业特殊工种风险；维修规程主要涉及人因失误陷阱的有操作步骤遗漏、错误、指示不清、规程内容与现场不符等。

（三）群体意识的影响

组织行为学研究表明，员工的个人行为受到群体意识的影响。人因失误最终来源于个体的不当行为，但对于组织而言，人并不是一个孤立的个体，而是整个组织的一员，人因失误不仅仅在于操作者本身，个体的行为必然受到组织的影响。一方面个人是组织的外显：如果组织内部就存在安全意识薄弱的问题，则会大大降低个人在生产中的安全性，可能最终导致个人引发事故；另一方面组织是个人的依托，如果组织本身就存在错误的构架和管理，最终可能导致操作者按照组织规定的行为引发人因失误。

四、两分钟演练管理实践

推进两分钟演练应用实践是以管理为指引，层层推进，使员工从知识、规则、技能三方面全方位提升。在管理实践中，建立以维修决策层、管理层、执行层为核心的维修组织架构。维修决策层制定核电厂维修政策；维修管理层制定制度文件、合理落实管理机制；维修执行层由机、电、仪、支持、通讯等相关专业科队、班组及个人组成，是两分钟演练管理应用主体。

（一）纳入安全绩效评估

电厂将安全绩效目标层层分解，从电厂、部门、科队、班组到个人签订安全绩效责任书，强化绩效考核，进一步促进管理目标的实现。设置以管理层为首的人因工程师网络，遍布部门、科队、班组，对两分钟演练管理效果进行考核评价。针对每个阶段出现的承包商人因管理共性和个性问题进行分类，制定承包商考核评价程序，促进承包商人员现场两分钟演练工具的使用。领域资深专家作为评估员参与评估指导，对两分钟演练管理进行专项评估，找出管理弱项，分析根本原因，制定纠正行动，落实纠正措施。

（二）多渠道全方位推广应用

建立推进团队，组织讨论并确定推进方案，落实纠正行动。结合现场专业工作编制两分钟演练培训教程，通过培训让维修人员掌握两分钟演练工具的使用技能，提升人员安全文化理念。充分利用管理交流研讨会、维修周例会、安全活动、班前会、工前会等平台，组织全员进行防人因知识培训学习，持续宣贯两分钟演练工具使用，从观念上打破惯性思维，规范维修人员意识、习惯、行为和态度。

五、结束语

从电厂经验反馈和人员行为管理系统的统计数据看，应用两分钟演练以来，维修人员人因失误数量呈显著下降趋势，提升了电厂安全管理水平。维修人员操作前开展两分钟演练，不仅可以发现设备、环境的安全隐患，还降低了人因失误发生概率。通过两分钟演练的广泛应用，可以持续将卓越的核安全文化理念深植于每个员工脑海中，为电厂提供一道安全屏障。