医院-社区联动血糖管理模式的构建

——严晓雯 黄慧群 孙 湛 卞 华 赵慧华 张亚平 曹 蕾

1 主题选定

以评价法进行主题评价，共41人参与选题过程。票选分数：5分最高，3分普通，1分最低。评价维度包括领导重视程度(0.27)、重要性(0.23)、圈能力(0.16)、迫切性(0.34)。经打分，得分最高的“医院-社区联动血糖管理模式的构建”被选定为本期活动主题。

经QC-story判定，本期活动主题为课题研究型。

名词定义：医院-社区联动即以复旦大学附属中山医院为核心，联合多家分院，加强与社区分级诊疗联动。血糖管理模式即规范化的血糖分层管理，将总院-分院-社区糖尿病患者血糖进行标准化、系统化、信息化的同质管理。其模式构成示意图见图1。

选题背景：根据2017年JAMA(The Journal of the American Medical Association，美国医学会杂志)最新报道，我国约有1亿糖尿病患者[1]。这对糖尿病管理提出了更高要求。美国糖尿病学会(ADA)发布的最新专家共识再次强调，应将医院-社区-家庭三级干预模式应用于糖尿病管理和防治。国家关于城市公立医院综合改革试点指导意见明确指出，要构建分级诊疗服务模式，完善双向转诊流程，使转诊畅通。近年来，我国对糖尿病分级管理、三级联合防治进行了研究，但辐射面不广，推广有难度。构建医院-社区联动血糖管理模式，对患者而言，可提供合理、有效的糖尿病治疗方案，提高满意度[2]；对医护人员而言，可提高血糖管理意识，提升血糖管理水平[1,3]；对医院而言，可形成三级同质化诊疗模式，加快患者康复，减少医疗支出。

图1 医院-社区联动血糖管理模式构成示意图

图2 构建医院-社区糖尿病集约化管理模式PDPC判定图

2 活动计划拟定(略)

3 课题明确化

3.1现状数据挖掘

2016年12月1日-15日，从总院、分院、社区患者3个层面，按照人员、方法、制度、设备、信息5个方面，对现状数据进行挖掘，见表1的“现状水平”。

3.2攻坚点挖掘与合并

攻坚点挖掘见表1。根据表1挖掘出的攻坚点的共性进行合并，共得到5个攻坚点，分别为：(1)提高血糖总达标率；(2)增加医患信息沟通渠道；(3)提高血糖监测规范率；(4)优化三级诊疗流程；(5)扩大联网血糖仪覆盖面。

4 目标设定

共设定8个目标：(1)低血糖发生率从1.52%降低为1.40%[4-6]；(2)高血糖发生率从49.2%降低为33%[4-6]；(3)患者糖尿病知识知晓率从67%提高到78%[7-9]；(4)拥有血糖仪患者操作规范率从81.8%提高到96.7%[7-9]；(5)血糖仪质控规范率从75.5%提高到100%[10]；(6)联网血糖仪覆盖率从15.4%提高到50%[10]；(7)血糖异常三级转诊人数从5.33人/月增加到7人/月；(8)平均住院天数从10.5天缩短为10.1天。

5 方策拟定(表2)

6 最佳方策追究

6.1障碍判定(表3)

6.2得失表(表4)

6.3 PDPC判定

6.3.1 构建医院-社区糖尿病集约化管理模式(图2)

6.3.2 建立信息化血糖管理系统(图3)

6.3.3 提高糖尿病患者自我管理能力(图4)

6.4最佳方策实施(图5)

7 最佳方策实施与检讨

方策Ⅰ：构建医院-社区糖尿病集约化管理模式

(1)建立三级联动血糖管理工作组。充分利用各家医院资源，建立三级联动血糖管理工作组，夯实管理构架，并明确各级职责。

(2)建立糖尿病患者分级诊疗转诊标准与流程。

表1攻坚点挖掘

对象项目现状水平期望水平望差值攻坚点评价项目(分)必要性可行性预期效果总分(分)采纳总院人员非内分泌科医护人员对糖尿病知识掌握程度:医生平均72分,护士平均71分医生80分,护士80分医生8分,护士9分提高医护人员理论考核分值123141143407×非内分泌科糖尿病患者低血糖发生率1.34%1.21%0.13%降低低血糖发生率167163169499√非内分泌科糖尿病患者高血糖发生率71.66%46%25.66%降低高血糖发生率171161173505√方法拥有血糖仪患者操作规范率84%90%6%提高患者血糖仪操作规范率171169159499√全院血糖仪质控规范率78%100%22%提高血糖仪质控规范率169177171517√制度血糖异常内分泌科会诊人数80人/月90人/月10人/月增加会诊人数141151149441×血糖异常三级转诊人数5.33人/月7人/月1.67人/月增加转诊人数171169179519√内分泌科平均住院天数达标————————设备全院血糖操作时间58.35秒/人51秒7.35秒缩短血糖操作时间137139141417×全院联网血糖仪覆盖率15.4%50%34.6%提高联网血糖仪覆盖率169167171507√信息糖尿病患者接受宣教面授100%————————糖尿病患者接受宣教纸质媒介100%————————糖尿病患者接受宣教电子媒介30.4%35%4.6%增加医患信息沟通渠道171187173531√3家分院人员医护人员对糖尿病知识掌握程度:医生平均85.8分,护士平均82.9分医生平均88分,护士平均86分医生2.2分,护士3.1分提高医护人员理论考核分值131149151431×糖尿病患者低血糖发生率平均1.7%1.58%0.12%降低低血糖发生率159171169499√糖尿病患者高血糖发生率平均26.67%20.6%6.07%降低高血糖发生率171181173525√方法拥有血糖仪患者操作规范率平均81.3%90%8.7%提高患者血糖仪操作规范率173161181515√血糖仪质控规范率平均73%100%27%提高血糖仪质控规范率169179173521√制度内分泌科糖尿病患者平均住院天数10.5天10.1天0.4天缩短平均住院天数163161173497√随访率平均80.33%82.3%1.97%提高随访率123119121363×设备联网血糖仪覆盖率0%100%100%提高联网血糖仪覆盖率169171169509√血糖操作时间平均56.23秒/人40秒16.23秒缩短血糖操作时间161163171495√信息糖尿病患者接受宣教面授平均100%————————糖尿病患者接受宣教纸质媒介平均100%————————糖尿病患者接受宣教电子媒介平均25.3%35%9.7%增加医患信息沟通渠道179181169529√社区患者人员社区糖尿病患者对糖尿病知识知晓率67%78%11%提高患者糖尿病知识知晓率173179169521√方法拥有血糖仪患者操作规范率80.2%90%9.8%提高患者血糖仪操作规范率179167181527√制度社区糖尿病患者门诊随访率74.8%78%3.2%提高门诊随访率121131151403×设备拥有便携式血糖仪患者53.5%100%46.5%提高便携式血糖仪覆盖率147119139405×信息糖尿病患者接受宣教面授82%90%8%增加面授次数129149133411×糖尿病患者接受宣教纸质媒介69%75%6%制作宣教手册123131137391×糖尿病患者接受宣教电子媒介17%35%18%增加医患信息沟通渠道159169181509√

表2方策拟定

项目攻坚点方策展开评价可行性经济性迫切性可能性总分(分)采纳对策群组人员提高血糖总达标率将最新指南和专家共识制定成册并培训 179161169173682√Ⅲ制作高低血糖标准化处理流程,三级联合同质化管理173179171173696√Ⅰ对糖尿病患者开展二次宣教169173167189698√Ⅲ举行糖尿病病例讨论与讲座151149139159598×信息增加医患信息沟通渠道在医院微信公众号平台推送糖尿病相关知识189161171183704√Ⅲ建立患者微信群,增进医患交流141151133159584×开展糖尿病义诊,加强媒体宣传173159167171670√Ⅲ建立医患血糖管理APP平台179169159179686√Ⅱ三级医院医生定期下沉分院开展专家门诊179157161187684√Ⅰ制作宣传单页发放141159129131560×方法提高血糖监测规范率制作血糖测试操作流程视频145141129147562×在患者人群密集处增设电视,宣传血糖监测方法141151131155578×修订血糖仪操作标准169179181173702√Ⅰ制作血糖监测注意事项等宣传单141121135131528×制作血糖仪质控标准,在血糖仪上增加质控提醒功能161169171183684√Ⅰ制度优化三级诊疗流程建立糖尿病患者分级诊疗转诊标准与流程171173175169688√Ⅰ建立三级联合血糖管理工作组181189179177726√Ⅰ完善糖尿病慢性并发症诊疗路径133141151149574×建立糖尿病移动互联诊疗平台161165173171670√Ⅰ设备扩大联网血糖仪覆盖面总院各科及分院内分泌科普及使用联网血糖仪163159161177660√Ⅱ建立联网血糖仪与HIS对接的报警系统169173179167688√Ⅱ试用不同厂家的联网血糖仪159161163163646×联系厂家开展联网血糖仪培训159151141157608×

注：评分标准为弱1分、中3分、强5分。圈员41人，总分820分，根据80/20法则，656分以上判定为可行对策。

表3方案障碍判定

项目选定方策障碍判定副作用判定障碍消除采纳对策群组人员将最新指南和专家共识制定成册,针对社区医护人员糖尿病知识进行培训涉及人员多,组织困难需要经费支持社区医生分级培训√Ⅲ制作高低血糖标准化处理流程,三级联合同质化管理同质化实施和监督难以保证各方配合困难,执行不到位由工作组协调,各院医务处与内分泌科主任带头√Ⅰ对糖尿病患者开展二次宣教患者文化层次不同,宣教效果不佳增加护士工作量与工作组护理团队协商决定√Ⅲ信息在医院微信公众号平台推送糖尿病相关知识需要长期供稿增加医务人员工作量由各医院轮值,按月供稿√Ⅲ开展糖尿病义诊,加强媒体宣传义诊次数少,患者知晓率不能有效提升增加医生工作量定期组织各医院专家义诊,分散工作压力√Ⅲ建立医患血糖管理APP平台需要专业软件支持软件开发需要时间和经费与工作组设备团队、网络团队充分沟通√Ⅱ三级医院医生定期下沉分院开展专家门诊医生事务忙,不能长期坚持增加医生工作压力各院轮流,互相协调√Ⅰ方法制作血糖仪质控标准,在血糖仪上增加质控提醒功能血糖仪每日质控难以执行增加护士工作量与血糖仪厂家协商,尽量简化质控步骤√Ⅰ修订血糖仪操作标准各级医院同质化实施和监督难以保证执行不到位由工作组协调,各院医务处与内分泌科主任带头√Ⅰ制度建立糖尿病患者分级诊疗转诊标准与流程各级医院业务水平不同,需要有效监督转诊对接执行不到位由领导小组强调分级诊疗工作重要性,纳入科室考核√Ⅰ建立三级联合血糖管理工作组需各家医院配合增加工作量由总院牵头、协调√Ⅰ建立糖尿病移动互联诊疗平台需要专业软件支持需要临床医生、网络技术人员及厂家三方配合由总院制定诊疗标准,指派专人协调,定期召开工作组会议√Ⅰ设备总院各科及分院内分泌科普及使用联网血糖仪需投入较多资金采购流程复杂,各家医院采购渠道不同由领导小组与设备团队积极沟通,简化采购流程√Ⅱ建立联网血糖仪与HIS对接的报警系统需医院信息部门与厂家积极配合各家医院HIS系统不同,对接有困难由领导小组和网络团队沟通,加强技术支持√Ⅱ

表4方策得失表

方策群组得失方策群组Ⅰ:构建医院-社区糖尿病集约化管理模式完善的医院-社区糖尿病管理联合组织架构,精细化的标准,将一、二、三级医院同质化管理,顺应了国家医药卫生体制改革要求各级医院均投入人力、物力,且需要长期坚持方策群组Ⅱ:建立信息化血糖管理系统更规范化、精细化地管理血糖数据,可远程会诊患者;患者在家监测血糖数据,医生实时查看,增加医患沟通需大量资金、网络技术支持,需建立反馈监督机制;医务人员需耗费精力和时间方策群组Ⅲ:提高糖尿病患者自我管理能力最新指南和专家共识,患者二次宣教培训,义诊以及微信公众号开展,可提高患者糖尿病自我管理能力工作量增加,需要人力支持

图3 建立信息化血糖管理系统PDPC判定图

图4 提高糖尿病患者自我管理能力PDPC判定图

图5 最佳方策实施

(3)制作异常血糖标准化处理流程，并公布于官网，供各科医生学习参考，三级联合同质化管理。

(4)修订血糖仪操作标准.

(5)制定血糖仪质控标准，并在血糖仪开机时增加质控提醒功能。

(6)建立糖尿病移动互联诊疗平台。通过平台，形成了四位一体的链式分层管理组织架构，建立了区域性智能管控云平台，使糖尿病分级防控做到标准化、智能化、同质化。

(7)三级医院医生定期下沉分院开展专家门诊，执行分层管理制度，提高转诊效率。

效果确认：低血糖发生率从1.52% 下降至1.47%，高血糖发生率从49.2% 下降至 42.7%，血糖异常转诊人数从5.33人 增加至 6.5人，血糖仪质控规范率从75.5%增加至93.5%，平均住院天数从10.5天缩短至10.32天。会诊人数从80人增加至 92人，总院非内分泌科医生理论考核分从72分提升至 91分，总院非内分泌科护士理论考核分从71分提升至90分。

方策Ⅱ：建立信息化血糖管理系统

(1)在总院36个科室及分院3个内分泌科普及使用联网血糖仪。

(2)完成联网血糖仪与HIS系统的对接，设置联动报警机制，并增设个性化血糖异常报警范围。同时，该系统还对接院内医生会诊系统和糖尿病健康教育平台。

(3)总院与青浦分院建立了患者-医生血糖管理APP平台，采用移动互联网技术和云数据处理技术，患者居家测得血糖数据自动上传至APP，医生可通过该平台管理和监控患者血糖。

效果确认：低血糖发生率从1.47% 下降至1.41%，高血糖发生率从42.7% 下降至 36.8%，患者对糖尿病知识知晓率从67% 提升至 73%，拥有血糖仪患者操作规范率从81.8%提升至89.4%，血糖仪质控规范率从93.5% 提升至100%，联网血糖仪覆盖率从15.4% 提升至 55.17%，血糖异常三级转诊人数从6.5人增加至 7.5人。血糖操作时间从57.29秒缩短至 40.47秒，护士血糖操作分从82.7分 提升至 88.6分，电子媒介宣传途径从25% 提升至 29%。

方策Ⅲ：提高糖尿病患者自我管理能力

(1)将最新指南和专家共识制定成册，并通过专项培训和分享，使其成为社区医护人员糖尿病管理指引。

(2)将总院糖尿病患者二次宣教方式、胰岛素注射部位轮换表和口诀推广到分院，提升患者健康教育效果，提高患者自我管理能力。

(3)总院专家定期赴分院、社区开展糖尿病义诊，在电视、电台等媒体上接受访谈，并与市民互动交流。

(4)在医院微信公众号上推送多篇关于糖尿病知识的微信，得到了社会的广泛关注与好评。制定微信公众号推送轮值专家安排，后续将继续定期推送。

效果确认：低血糖发生率从1.41%下降至1.37%，高血糖发生率从 36.8%下降至 31.4%，患者对糖尿病知识知晓率从 73% 提升至 79.3%，拥有血糖仪患者操作规范率从 89.4%提升至97.2% ，平均住院天数从10.32天缩短至 10.06天。血糖操作时间从40.47秒缩短至37.92秒，电子媒介宣传途径从29% 提升至 36%，分院内分泌科医生理论考核分从 85.8分提升至 89分，分院内分泌科护士理论考核分从82.9分提升至 87分。

8 效果确认

活动后数据统计显示，低血糖发生率从1.52%下降至1.37%，患者对糖尿病知识知晓率从67%提高到79.3%，血糖仪质控规范率从75.5%提高到100%，血糖异常三级转诊人数从5.33人/月增加到7.5人/月，高血糖发生率从49.2%降低到31.4%，拥有血糖仪患者操作规范率从81.8%提高到97.2%，联网血糖仪覆盖率从15.4%提高到55.17%，平均住院天数从10.5天缩短到10.06天，成效良好。

同时，圈员在解决问题能力、个人素质修养、沟通协调能力、责任心、自信心、团队合作能力、品管圈手法掌握程度、积极性等方面均有显著提升。

9 标准化

通过改进，共形成9份标准化文件：血糖仪操作标准，血糖仪质控标准，高血糖标准化处理流程，低血糖标准化处理流程，糖尿病患者分级诊疗转诊标准与流程，联网血糖仪联动报警标准处置装置，患者-医生血糖管理APP平台操作维护制度，血糖监测操作考核流程，糖尿病患者二次宣教标准与流程。

10 检讨与改进

对活动各个步骤的优点、缺点及今后努力方向进行了总结，认为课题需进一步跟踪，以观察模式有效性，并希望在更多病房及社区医院实现血糖信息化。

下一期活动主题：医院-社区联动脑卒中管理模式构建。

[1] Wang L，Gao P，Zhang M，et al.Prevalence and Ethnic Pattern of Diabetes and Prediabetes in China in 2013[J].JAMA，2017，317(24)：2515-2523.

[2] 李招霞，许士璐，胡建霞，等.三级联合防治管理对2型糖尿病患者的管理效果分析[J].中华全科医师杂志，2016，15(11)：864-867.

[3] Chamberlain JJ，Rhinehart AS，Shaefer CF，et al. Diagnosis and Management of Diabetes: Synopsis of the 2016 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes[J].Ann Intern Med，2016，164(8)：542-552.

[4] Cook CB，MeNaughton DA，Braddy CM，et al．Management of inpatient hyperglycemia: assessing perceptions and barriers to care among resident physicians[J].Endocr Pract，2007，13：117-124.

[5] 蒋 薇，肖倩蓉，沈 洁，等.信息整合化院内血糖管理模式的临床应用现状[J].中国糖尿病杂志，2016，24(12)：1123-1125.

[6] 刘 勇，王丽敏，彭永祥，等.多中心血糖检测电子化质量监控系统的建立与实施[J].中华流行病学杂志，2015，36(5)：506-509.

[7] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes[J].Diabetes Care，2012，35：S11-S63.

[8] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[J].2014，6(7)：447-498.

[9] 中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2013，29(3)：189-195.

[10] 高蕾莉, 纪立农，陆菊明，等. 2009-2012年我国2型糖尿病患者药物治疗与血糖控制状况调查[J].中国糖尿病杂志，2014，22(7)：594-598.