学科内分组法在临床路径管理中的应用

——吴 琦 李亚伟 段智慧

近年来，随着国内经济的快速发展，我国医疗卫生事业有了较大幅度的提高。然而，随着先进技术的引进，新技术、新方法不断应用于临床，医疗保障资金的投入已经无法跟上医疗费用增长速度，“看病难、看病贵”成了医疗体制改革的首要问题。临床路径作为一种新型的医疗管理模式，可以有效规范诊疗行为，提高就医者的综合满意度，从多方面提高医院的管理水平[1]。

洛阳市中心医院自2010年5月起试行临床路径管理。但面对疾病复杂及难易程度的不同，临床路径的入径率和完成率一直无法实现质的突破。2013年，医院在保证医疗质量与医疗安全的基础上，创新性试行临床路径学科内分组法，逐步扩大临床路径病种数量及涵盖范围。医院自2015年初正式执行学科内分组法，临床路径病种由237种增加至现运行的311种，涵盖全部临床科室的常见病和多发病。2016年，医院临床路径入径例数为35 387例，入径率55.81%，完成率73.95%。

1 学科内分组法概念

以诊断相关分组为基础的定额付费制度(Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System,DRGs-PPS)，在运行过程中取得了较满意的效果[2]。而DRGs管理模式是根据患者年龄、性别、主要诊断、手术操作、合并症与并发症及转归等因素把患者分为不同的诊断相关组，并在分组上进行科学测算，给予定额预付款[3]。由于我国卫生体系的特点、人群疾病谱和医疗服务操作与国外差异较大，仅靠引进国外的分组器，将病案数据进行粗糙的分组是远远不够的[4]。

表1糖尿病临床路径的学科内3个分组及分组依据(诊断依据略)

路径病种名称血糖指标(mmol/L)血酮体指标血气分析指标(pH)1型或2型糖尿病空腹值≥7;餐后2h值≥11.1(-)7.35～7.45糖尿病酮症空腹值≥7;餐后2h值≥11.1(+)7.35～7.45糖尿病酮症酸中毒空腹值≥7;餐后2h值≥11.1(+)<7.35

表2急性心肌梗死临床路径的学科内3个分组及分组依据(诊断依据略)

路径名称心电图提示临床症状时效性冠状动脉造影药物治疗ST段正常/压低疼痛评分<5随时不需支架植入介入治疗1ST段正常/压低疼痛评分>5随时需支架植入介入治疗2ST段抬高疼痛评分>712h内或急性期7d后急需支架植入搭桥手术ST段抬高疼痛评分>7急诊手术支架植入需3个以上

基于DRGs管理中的分组模式，医院探索性地开展临床路径学科内分组法，即在同一学科(或同一系统内)的疾病，通过对其临床表现、生命体征、实验室指标(病理诊断)等一系列指标的总体评估后，按疾病的轻重程度进行分组，分组名称以其实验室指标、治疗方式等进行命名。

2 学科内分组法的应用

2.1 以实验室指标为分组依据

例如糖尿病临床路径的3个分组(详见表1)，其主要分组方式以实验室指标作为路径名称。因实验室指标的不同，而设置不同的药物治疗方案(1型或2型糖尿病限门诊治疗，故仅做路径对照组)。

2.2 以治疗方式为分组依据

再如急性心肌梗死临床路径的分组(详见表2)，其主要分组方式以治疗方式作为路径名称。如：急性心肌梗死介入治疗1与介入治疗2为一个分组中的两个小的分支，实为介入治疗路径；而急性心肌梗死搭桥手术治疗在该院每年收治例数极少，故目前已暂停。

2.3 合并分组方式

同一治疗方式或手术方式的临床路径也可以进行路径合并分组，以增加临床路径的可操作性；但在数据统计过程中可根据诊断的不同，区分统计结果，做到合并分组后各项数据清晰明了。如胸腰椎骨折开放复位内固定术，以解剖部位、手术方式的相似，将胸椎骨和腰椎骨折合并在一个路径分组中进行。

3 学科内分组法限制要求

3.1 分组原则

学科内分组法必须基于同一系统性疾病，在相同诊断下，根据实验室指标(病理诊断)的差异，设置不同手术方式或药物治疗的若干个分组，但分组一般不超过3种。

3.2 病种选择

由于病情复杂、变化大且治疗处置措施较多的病种/病例不适宜应用临床路径，因此临床应基于同一病种而定[5]。依据病种分组要求，同一病种的治疗处置可能不同，如气胸的两个分组手术治疗与保守治疗，其治疗方式、住院时间、住院费用可能有本质差异。

3.3 注意事项

(1)分组设置可按疾病手术方式设置。如乳腺包块，根据其病理结果设置良性肿瘤、恶性肿瘤两个分组。此分组不宜按病理分型逐个设置，应当以手术方式进行设置，便于临床医师操作。

(2)分组设置一般不宜根据药物治疗方式设置分组。如肿瘤化学治疗路径可涵盖EP方案、EC方案等多种方案；设置复杂的分组反而不利于临床医师操作。

(3)分组之间的差异性不宜过大，不同组别之间可以相互融合，从而减少变异度，促进临床路径完成率的提高。

(4)分组之间存在一些简单并发症的疾病，可列在分组之内，一般合并症不超过两种。如麻疹与麻疹合并肺部感染，当肺部感染的实验室指标在限定范围内，临床路径可以在一定程度内变异，但依然可以完成路径。

4 学科内分组法的意义

4.1 扩大了临床路径病种范围

学科内分组法的实施，使得同一系统内的两种疾病或涉及同一系统内的并发症的病例能够纳入临床路径管理之中，增大了临床路径病种的收治量，扩大了临床路径的管理覆盖面。

4.2 提高了临床路径纳入率

通过学科内分组法，明确了临床不同诊断的诊疗方式，使相对复杂的疾病进入临床路径管理之中，扩大了临床路径管理的涵盖范围。

4.3 研究了不同的治疗方式

分组设置可依据疾病的转归，在分组之间进行治疗措施的调整，依托信息化手段实现分组之间有机结合，从而更好地对疾病分组后临床路径控制指标进行观察，并有针对性地研究不同分组之间诊疗效果差异性。

4.4 规范了临床诊疗行为

临床路径学科内分组后，依据不同科室(病区)之间平均住院天数、次均费用的研究，对比医疗人员诊疗差异性及变异度，逐步规范诊疗行为，提高了临床路径的管理效果。

4.5 有利于职能科室监管

临床路径细化分组后，有利于医务处、护理部、临床药学部、医管中心、医学装备管理科等职能科室，有针对性地对药品使用、耗材使用、检查开具等进行监督管理和绩效考评，有利于促进医疗质量的全面提升。

4.6 便于建立本土化的临床路径信息知识库

临床路径对常规医疗进行标准化处理[6]，所设计的学科内分组路径包含了入院判定标准，变异后分组间调整及治疗手段，方便临床医护人员掌握同一系统内的病种的诊疗规范。

综上所述，通过学科内分组法，医疗机构可以细化临床路径模板设置标准，更加规范地对临床路径进行指导、修正，保障其方向的正确性，确保医疗质量和医疗安全，建立合理化诊疗体系，实现医院的可持续发展。

[1] 路 阳, 席 峰, 段 燕,等. 临床路径在医院管理中应用探讨[J].海南医学, 2011, 22(8):139-141.

[2] 王 冬, 董 军, 朱士俊. 临床路径 临床医疗的标准化管理模式[J].医院管理论坛, 2003, 19(1):38-42.

[3] Longest B B. Health policymaking in the United States[M].Federal health administration in the United States /. Harper & Brothers, 1998:277.

[4] 江 芹, 张振忠, 赵颖旭,等. 试论病例组合 DRGs与临床质量管理[J].中国卫生质量管理, 2012, 19(1):1-6.

[5] 张正华，高居中.实施临床路径的意义和方法[J].中华医院管理杂志，2002,18(9)：513-515.

[6] 李少竹.以信息技术为核心的本土化临床路径的开发和推广[J].医药前沿,2016,30(6):33-34.