直升机医学救援危重伤员人工气道管理

鞠双双 ，杨 钧，王 英，郑静晨

作者单位: 100039 北京，武警总医院：1. 护理部，2. 重症医学一科，3. 灾害救援医学研究所

直升机医学救援是借助直升机，将救援力量、药品器材等快速运送至现场，对个体或群体实施及时有效救援；或在医疗监护下，将危重伤员快速运至后方医院，接受进一步全面救治，旨在排除交通、地形等影响，缩短抢救转运时间，建立无缝式救援链[1]。直升机救助的危重伤员往往需要建立人工气道，人工气道是将气管导管经鼻或口插入气管，或者通过气管切开建立的人工气体通道[2,3]。我国对人工气道进行管理的主体是护士，所以人工气道的管理是指插管成功后的护理，护士主要观察的是插管成功后发生的不良事件。中欧地区入院前气道管理是由医师来完成，在北美地区是由非医师的辅助医务人员完成[4,5]，其人工气道管理重点是插管，其次是维护。因此气管插管通常被认为是气道管理的黄金标准[6]。有报道称直升机救援中人工气道不良事件的发生率高达18.6%～22.4%[7-9]。其中低氧血症的发生率为10.8%～15.4%[10,11]，气道损伤为0.5%～1.6%[12,13]，意外拔管为 2.0%[14,15]，高血压为 0.7%～15.1%[16,17]。所以在整个直升机转运危重伤员期间实施严格、有效、细致的气道管理，才能尽量避免或减少不良事件的发生。

1 直升机转运人工气道伤员中主要的不良事件及其危险因素

1.1 不良事件 由于直升机医学救援环境的特殊性，其主要的不良事件有：气道黏膜的功能障碍，气管黏膜的损伤，导管移位、通气不畅，分泌物堵塞气道、缺氧，下呼吸道感染，供氧不足，气道损伤，人工气道漏气，错误置管方式的选择，原发疾病的影响，伤员自行拔管和低氧血症等[18,19]。

1.2 危险因素 （1）直升机的座舱是不密封的，舱内温度、气压直接受到外界环境影响[20]。温度湿度很难控制，除特殊天气外，机舱环境非常干燥，不利于分泌物的排出，容易引起气道黏膜的功能障碍；另外直升机飞行过程中是处于低频振动的状态，不能精确评估吸痰压力，且医务人员的操作易受振动和颠簸的干扰，容易造成气管黏膜损伤及意外脱管。（2）搬运时体位改变可使人工气道伤员气道移位，导管插入深度不够或者超过另一侧气管，引起呛咳使呼吸道通气不畅。当伤员体位发生明显改变或固定胶布出现松动时，可导致人工管道扭曲、脱落或与气管呈成角移位。（3）直升机机舱空间有限，供氧管道在救治过程中易发生折叠而造成供氧不足。随着飞行高度的上升，空气中氧含量减少，氧分压下降所致的缺氧，称为“高空缺氧”。所以在进行直升机救援时尤其是带有人工气道的伤员极易发生低氧血症。（4）直升机救援起飞和降落过程中灰尘飞扬易刺激气管；气管导管气囊以上部位常积聚大量分泌物，这些分泌物可沿气囊周围漏入气管，使致病菌直接进入下呼吸道而发生感染[21,17]。（5）直升机的噪音大易使护患语言交流发生障碍，并且低频振动对视觉的影响十分明显，可导致视物模糊。建立人工气道的伤员，因气管插管或气管切开而导致伤员暂时性失语，不能有效地用言语来表达自己的需求和不适。伤员更容易发生烦躁、 恐慌，严重时可自行拔管。

2 直升机转运人工气道伤员医学救援的管理要点

2.1 机舱环境的管理 （1）转运多名伤员时，直升机中应从上到下逐层安置担架，危重伤员放置于下层以利于抢救。（2）对有创通气伤员进行主动湿化时，湿化装置需要达到33～44 mgH2O/L的湿度水平，气体温度在34～41 ℃，相对湿度达100%以保证人工气道内分泌物的有效排出。

2.2 人工气道的固定 直升机的低频振动使得人工气道的固定显得尤为重要，直升机医学救援中主要采取多功能口咽通气道进行固定，此法较常规固定方法更稳固，不易脱落。医护人员也可根据具体情况采用扁带固定法、固定器固定法、胶布固定法、无牙垫固定法、牙垫改进法等。在固定好气道的同时也要用约束带约束伤员四肢，以免烦躁伤员上身弯曲靠近手部或手臂弯曲自行拔管。

2.3 气囊的管理 高空环境下气囊膨胀，随着充气量增加，气囊压力及直径变化较大，故高空环境下气管插管气囊不宜采取完全充气[6]。可在气囊中注水3～5 ml，再注气0.5～1 ml以起到气囊固定作用。此外声门与气囊之间常有大量的分泌物在此潴留，需将患者取平卧或头低脚高位，充分吸引气道内、口鼻腔内分泌物，保持清洁。

2.4 人工气道湿化的管理 首先应保证伤员充分的液体入量，因为若机体液体入量不足，即使对呼吸道进行湿化，呼吸道内的水分也会因进入组织而仍然处于失水状态。另外，气道湿化很大程度上依赖于空气的湿化和环境的温湿度，所以舱温20～22 ℃，湿度以60%～70%为宜[22]。由于高空温度、湿度较低，更需加强呼吸道湿化，可定时在气管内滴入1～2 ml等渗盐水，并用2～3层等渗盐水湿润的无菌纱布覆盖在外套管处，视干燥情况及时更换，通常每10 min更换1次[23-25]。此外，也可用人工鼻进行湿化。人工鼻是通过呼气与吸气之间的热湿能量交换，使吸入气体加温加湿，它可接在人工气道或面罩的任何一个接口上，对细菌有过滤作用，同时可降低管路被细菌污染的危险性[26]。

2.5 吸痰的管理 人工气道伤员需适时吸痰，出现下列情况时可确定需要吸痰：伤员出现咳嗽或憋气，听到气道内有痰鸣音，伤员血氧饱和度突然下降。选择吸痰管时需注意外径不能超过人工气道内径的1/2，太粗易致缺氧，也可因产生吸引负压过大而造成肺内负压，使肺泡陷闭；过细则吸痰不畅。韩平与曹珍珠[27,28]认为密闭式吸痰对血流动力学影响较小，对成人呼吸窘迫综合征伤员更适宜、更安全。为防止吸痰过程中出现低氧血症，每次吸引持续时间不能超过8～15 s，且在实际操作时，还应根据伤员缺氧耐受情况决定吸痰的实际时间。经研究发现，不同痰液粘度适宜的吸痰负压不同，其中Ⅰ度痰液适宜的负压值为13.3～16.0 kPa，Ⅱ度粘痰为24.0～26.7 kPa，Ⅲ度粘痰为33.0 kPa[29]。在此负压范围内吸痰，伤员血氧饱和度下降幅度小，吸痰后3 min血氧饱和度即恢复或超过吸痰前水平，并且不造成气管黏膜的损伤。目前，临床主张采用浅部吸痰，吸痰管插入的深度以不超过气管导管1 cm为限，以免引起组织损伤和炎性反应，深部痰液鼓励伤员自行咳出。另外，吸痰时可出现低氧血症、心律失常、低血压等情况，所以在吸痰过程中要注意观察伤员面容、生命体征的变化，发现异常应立即停止并给予氧气吸入。吸痰后要听诊肺部呼吸音以判断吸痰效果[30]。

2.6 心理护理 建立人工气道的伤员，因气管插管或气管切开而导致其暂时性失语，不能有效地用言语来表达自己的需求和不适，并且直升机噪音大易使护患交流发生障碍。这些因素导致伤员容易发生烦躁、恐慌，严重时可自行拔管，拒绝治疗。此时为伤员提供有效的心理护理显得尤为重要。护理人员可借助手势、询问牌、写字、机上对话器的方式与伤员交流，了解其需求并尽可能满足，以缓解不良情绪。

3 启 示

总之，国外进行直升机救援人工气道管理的主要是医师或非医师的辅助医务人员，气道管理的重点是插管，其次是插管后维护。世界范围内气道评价、管理及援救的训练和资格认证区别很大，并且国内外实行气道管理的主体不同，应急反应的流程及体制也不同，所以我国不能完全照搬国外[31,32]。我国空中医学救援工作刚刚起步，发展规模较小，组织体系还未形成，人工气道管理的空运禁忌证及空运途中医疗监护技术标准等还未统一。未来还需要根据我国的实情并结合国外经验，总结出适合我国直升机医学救援护理工作者在空中对伤员做出优质人工气道管理的办法。