后内侧结合改良前外侧入路治疗胫骨平台三柱骨折的疗效

王华禹 陈家富 杨成华

胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折，目前，应用最广泛的分型是Schatzker分型[1]，此分型是基于膝关节X线片。随着CT、MRI等影像学技术的发展，临床对胫骨平台骨折有了更全面的认识，其中，胫骨后侧平台骨折受到更多关注。罗从风等[2]根据膝关节三维CT重建，将胫骨平台分为内、外、后侧柱，并提出三柱分型理论。胡勇等[3]在“三柱分型”理论基础上，将胫骨平台后柱骨折进一步分为后内侧柱和后外侧柱，并采用膝关节后内侧或后外侧入路，可直视下显露并复位关节面及骨折块，给予有效内固定，利于患者术后早期进行功能锻炼。六安市中医院采用后内侧倒“L”形入路结合改良前外侧入路治疗26例胫骨平台三柱骨折(均累及后髁)，通过Merchant评分标准评定疗效，效果理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年2月至2016年12月六安市中医院收治的26例胫骨平台三柱骨折患者，其中，男性18例，女性8例，平均年龄(49.6±6.4)岁；受伤因素：高处坠落伤7例，交通事故伤19例，均为单侧闭合性骨折；受伤至手术时间9～16 d，平均11 d；三柱分型：内、外侧柱伴后外侧柱骨折12例，内、外侧柱伴后内侧柱骨折8例，内、外侧柱伴后内、外侧柱骨折6例；合并伤：合并半月板损伤8例，前交叉韧带损伤9例，后交叉韧带损伤5例，腓骨头骨折7例，多发肋骨骨折3例，锁骨骨折3例，髌骨骨折2例，股骨骨折1例，脾破裂1例，颅脑损伤3例。所有胫骨平台骨折均累及后柱，未出现神经血管损伤。

1.2 手术方法 “漂浮”体位，采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，患者平卧于手术台上，患侧大腿根部绑自动充气止血带，健侧骨盆及背部适当垫高，患侧腋下垫软垫，头部置于舒适位置，双下肢同时消毒、铺无菌手术巾(利于术中体位的转换及手术切口的显露)。

首先，行后内侧平台骨折切开复位，健肢屈髋、屈膝约90°，并置于患肢前侧，躯干及骨盆尽量向患侧倾斜，呈“漂浮”状，患肢轻度外旋，即可充分显露患膝内侧及腘窝部。沿胫骨内侧缘至腘窝部做一倒“L”形切口，横行部分在腘窝皮肤皱褶中点处(可根据术中显露情况向远端及外侧适当延长)，沿腓肠肌内侧头与半腱、半膜肌间隙进入，将腓肠肌向内牵开，切开腘肌胫骨附着点及比目鱼肌内侧近端部分止点，沿骨膜下剥离，可较为充分显露胫骨平台的后内侧骨折块。沿内侧半月板下方切开冠状韧带并将半月板上提，可显露内侧半月板、胫骨平台内侧关节面及胫骨内侧干骺端。屈曲膝关节，向内侧牵拉腓肠肌内侧头(必要时部分切断)，可进一步显露胫骨外侧干骺端。

再行改良前外侧切口，去除健侧躯体下垫枕，患者平卧，患膝稍屈曲，腘窝部适当垫高。切口起于外侧关节间隙上约2 cm，沿外侧副韧带前缘切开，经Gerdy结节后缘弧向前下方，止于胫骨结节外下约2 cm处。逐层切开，锐性剥离Gerdy结节上的阔筋膜附着点，将阔筋膜牵向前侧，向后沿胫骨锐性剥离胫骨前肌附着部直至腓骨小头关节面。屈膝约60°，将外侧副韧带向后外侧牵开，将冠状韧带沿关节面方向横行切开并上提悬吊外侧半月板，稍内旋内翻胫骨即可显露胫骨后外侧髁，同时，可显露前交叉韧带胫骨髁附着点、外侧半月板及整个外侧平台关节腔及骨折端。该切口利于观察外侧胫骨平台，尤其是后外侧平台关节面。从外侧平台外下方开窗，用顶棒将塌陷关节面抬高复位，根据局部骨质缺损情况，采用自体髂骨或同种异体骨填充，克氏针临时固定复位骨折块。C形臂X线机透视复位满意后，予以钢板螺钉固定。

复位遵循从后向前、从内向外的顺序。因胫骨平台内侧髁骨折块通常粉碎且压缩程度较轻，常为劈裂骨折，可解剖复位，故先复位内侧、后侧平台，采用塑形的桡骨远端“T”形钢板、重建钢板或1/3管形钢板做支撑固定，再以内侧为参照，逐步复位后外、前外侧，后外侧钢板适度倾斜放置，适当塑形，通过螺钉的推挤作用将支撑钢板挤压在骨面上，再从前外侧用胫骨近端外侧解剖锁定钢板固定，并根据骨折情况，必要时予以偏后放置。通常内侧切口相对较长，外侧切口相对较短，外侧钢板植入采用微创技术，钢板远端锁定螺钉采用经皮植入的方式。术中常规行半月板及前后交叉韧带探查，并根据交叉韧带止点撕脱骨折块大小，选用空心加压螺钉、钢丝捆扎固定或锚钉缝线，如前交叉韧带体部及股骨髁附着处断裂，则二期在关节镜下行前交叉韧带重建。根据半月板损伤情况，尽量一期缝合修补，无法修补者予以行半月板成形术或二期关节镜治疗。内外侧切口各置引流管1根，术后48 h拔除。

1.3 术后处理 术后患肢抬高，穿弹力袜，予以脱水消肿、镇痛等对症处理，常规应用抗菌药物2～3 d，合并侧副韧带损伤或交叉韧带部分损伤者长腿支具伸直位固定4周。术后第1天开始，指导患者行股四头肌等长收缩功能锻炼，并根据患肢肿胀及疼痛情况，进一步指导患者进行功能锻炼。详细告知患者手术目的及功能恢复目标：术后1个月膝关节屈曲度达到90°，术后3个月膝关节屈曲达到120°；3个月内患膝行非负重屈伸功能锻炼，3个月后根据复查患膝正侧位片情况，进一步指导患者进行患肢部分负重锻炼，直至骨折愈合。分别于术后1、3、6个月时复查膝关节正侧位片。

1.4 疗效标准 按Merchant评分标准[4]评价术后6个月膝关节功能：①无疼痛，无行走障碍为优(骨折解剖复位，患肢力线良好，屈膝≥130°)； ②偶有疼痛，轻度行走障碍为良(骨折解剖复位，屈膝可达120°～129°)；③活动时疼痛，中度行走障碍为可(骨折解剖复位欠佳，力线尚好，屈膝可达90°～119°)；④经常疼痛，严重行走障碍为差(骨折复位差，屈膝<90°)。

1.5 随访 26例患者均进行6～18个月随访，平均随访11.4个月。

2 结果

术后26例患者均进行6～18个月随访，切口均I/甲愈合，未出现皮肤坏死感染及内置物外露等情况，术后定期行患肢影像学检查，患侧胫骨平台关节面未见再次塌陷。按Merchant评分标准，优16例，占61.5%；良6例，占23.1%；可4例，占15.4%，主要表现为长时间行走后患膝疼痛及关节屈曲活动部分受限，均为合并韧带损伤患者；差0例。典型病例详见图1～3。

图1 术前右膝关节正侧位X线片

图2 术前右膝关节三维CT重建

图3 术后右膝关节正侧位X线片

3 讨论

胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折，胫骨平台三柱骨折并不少见，治疗方案首选手术治疗，能够达到很好的疗效[5]。考虑手术复杂性，故术前需合理设计手术切口，便于术中充分显露骨折，缩短手术时间，解剖复位骨折端，恢复下肢力线，坚强固定，术后早期功能锻炼。

改良的前外侧入路可良好显露后外侧平台及关节面[6-7]，无须解剖血管、神经、肌肉等组织，入路安全，避免损伤的风险，不影响关节稳定结构，创伤小，可显露整个外侧关节腔，对合并外侧副韧带、外侧半月板及前交叉韧带损伤可一并处理，Honkonene[8]对131例胫骨平台骨折患者平均7.6年的随访发现，74%的术中行半月板切除术患者出现关节继发性退行性变，而半月板未受损或修复好的病例，退行性变发生率仅为37%，两者区别明显。后内侧切口可显露后外侧髁，但关节面显露困难，根据后外侧平台骨折临床与生物力学特点，对后外侧壁骨折复位后，将重建钢板或桡骨远端T型钢板近端向外，远端偏内斜形放置，用2～3枚螺钉支撑固定，近端可使用1～2枚短螺钉固定或不固定。后外侧关节面塌陷，通过前外侧切口撬拨抬起或顶起并植骨，外侧锁定钢板近端偏后放置并行“排钉”技术固定，可起到有效支撑[9]。外侧锁定板远端“微创”置入，亦可减少创伤。

本研究均采用后内侧结合改良前外侧切口暴露骨折端，实现直视下复位折端、恢复下肢力线、钢板坚强固定的目的。切口入路设计安全，可降低损伤重要血管、神经的风险，一般后外入路显露后外侧平台时，术中可能损伤腓总神经及胫后返动脉[10]。同时，避免腓骨颈截骨而影响关节稳定结构、创伤小，避免胫前区软组织广泛剥离，本组病例切口均I/甲愈合，未出现切口皮瓣坏死、脂肪液化、局部感染以及钢板螺钉外露、关节感染等。外侧平台骨折使用胫骨近端外侧解剖锁定钢板，内侧平台根据骨折块大小及移位情况选用胫骨近端内侧T型、L型锁定钢板或重建钢板，后方骨块使用桡骨远端T型钢板或重建钢板等多钢板固定[11-12]，骨折端可获得即刻稳定，有利于早期行膝关节功能锻炼。

本研究有4例患者出现长时间行走后患膝疼痛及关节屈曲活动部分受限，均为合并韧带损伤患者，考虑因术后需支具制动，关节屈伸功能锻炼延迟，局部瘢痕粘连；同时，韧带损伤后，关节稳定性降低，负重行走后，加剧关节退变。

本方法对骨折显露清楚，可以实现骨折的精准复位，坚强固定，但相对创伤较大，主要适用于：①波及三柱的胫骨平台骨折；②外侧柱合并后外侧柱胫骨平台骨折；③外侧柱合并后内侧柱骨折。相对禁忌证：①局部软组织条件差，既往有长期抽烟史；②骨质条件差，内固定在骨折部无法形成有效固定；③既往患肢血管有栓塞病史；④糖尿病患者，血糖控制不理想。

术中及术后需注意：①术中重视植骨，植骨量应充分，可采用自体骨及同种异体骨，充分填充骨缺损并行适当打压，增强植骨区应力承受，可降低术后关节面再塌陷风险；②应尽量一期修复关节内受损的韧带及半月板，如一期不能完成修复的应二期予以修复，力争恢复关节内的剖生理结构，③术后应积极配合康复训练，从而取得更好的治疗效果。术后第1天开始，指导患者积极行股四头肌等张收缩功能锻炼，促进静脉回流，预防深静脉血栓，术后1周在康复师帮助下使用膝关节持续被动活动(continuous passive motion,CPM)机进行膝关节被动屈伸锻炼，术后2周在康复师指导下进行膝关节主动屈伸锻炼。

本研究采用后内侧结合改良前外侧入路治疗胫骨平台三柱骨折效果较满意，但对关节创伤后期出现的退行性病变、关节周围软组织瘢痕粘连、局部疼痛等远期并发症缺乏进一步追踪随访，尚待进一步观察。

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