不同通气模式对呼吸窘迫综合征新生儿潮气呼吸肺功能的影响

李志博 王雪芹

新生儿呼吸窘迫综合征(respimtory distress syndrome，RDS)系早产儿常见合并症，其发生主要与肺表面活性物质发育不全及肺部结构发育不完善有关，一般胎龄越小的早产儿，RDS发生风险越高[1]。肺泡Ⅱ型上皮细胞合成肺表面活性物质不足，肺泡表面张力异常，无法维持肺部功能的正常调节，引起肺泡塌陷，导致功能残气量降低，引起肺泡萎缩，肺通气功能受限，导致RDS。且若未及时干预RDS，则可能增加颅内出血、肺出血等不良事件发生率，影响患儿预后。目前，常采用机械通气治疗RDS，以间歇指令机械通气(intermittent mandatory ventilation，IMV)治疗为主，虽可改善患儿肺功能，但IMV治疗会提高肺损伤发生率。近年来，有研究[2]指出，高频震荡通气(high-frequency oscillation ventilation，HFOV)较常规IMV通气对患儿肺功能改善作用更为显著，同时可维持肺泡稳定，降低并发症发生率。为探讨不同通气模式对新生儿RDS潮气呼吸肺功能的改善作用，现对84例患儿的临床资料进行了回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年3月至2015年4月开封市儿童医院新生儿重症监护病房(neonatel intensive care unit，NICU)收治的84例RDS新生儿的临床资料。纳入标准：符合中华儿科临床手册中RDS诊断标准[3]；胸片均见双肺通透性减低，见散在颗粒影及网状影；均为Ⅲ～Ⅳ级RDS，需呼吸机辅助呼吸；出生时间≤12 h；临床及随访资料完整。排除标准：先天性呼吸道畸形者；伴咳嗽、呼吸窘迫、喘息等呼吸道症状无法完成肺功能测定者；合并肺出血者；湿肺者；合并先天性心脏病者；合并宫内感染性肺炎者；合并气胸、胎粪吸入综合征者；Ⅲ～Ⅳ级颅内出血者；母亲有长期吸烟史者；有哮喘家族史者；临床及随访资料不完整者。按治疗方式不同分为HFOV组(n=44)与IMV组(n=40)。HFOV组男性28例，女性16例；出生时间1～11 h，平均(6.5±4.3)h；胎龄(29.5±3.1)周；出生体质量(1 305.5±445.7)g；RDS分级：Ⅲ级33例，Ⅳ级11例。IMV组男性26例，女性14例；出生时间1～12 h，平均(6.7±4.5)h；胎龄(29.7±3.4)周；出生体质量(1 310.5±449.6)g；RDS分级：Ⅲ级30例，Ⅳ级10例。两组患儿基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组患儿均根据家属意愿予以肺表面活性物质替代治疗，配合进行抗感染、肠外营养支持、镇痛等基础治疗。HFOV组采用高频震荡通气治疗，采用SLE 5000型高频震荡呼吸机(英国纽邦公司)，设定震荡频率12～15 Hz，压力幅度25～30 cmH2O，气道压(mean airway pressure，MAP)10～15 cmH2O，当患儿生命体征稳定，且经皮血氧饱和度(trans-cutaneous oxygen saturation，TcSO2)超过90%后，血气分析正常，胸片提示肺部通气功能改善后，调整通气参数，逐渐撤机或改为无创正压通气。IMV组采用间歇指令机械通气治疗，应用Millenniu婴儿呼吸机(美国Sechrist Industries公司)进行治疗，设定呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)4～6 cmH2O，呼吸频率(respiratory frequency，RR)35～45次/分，吸气峰压(peak inflation pressure，PIP)15～25 cmH2O，吸气时间(mandatory time，Ti)0.35～0.45 s，氧流量6～8 L/min，并根据血气分析结果调整呼吸机参数，机械通气过程中评定患儿病情，若肺部病变明显改善，血气指标恢复正常，肺功能好转，则逐渐降低通气参数，待患儿肺部体征消失，血气分析正常后拔管，撤机。两组患儿治疗过程中均进行心电监护及生命体征监护，维持患儿TcSO288%～95%或动脉血氧分压(PaO2)50～80 mmHg，酸碱值(pondus hydrogenii，PH)7.30～7.45。

1.3 观察指标 ①血气分析：两组患儿机械通气治疗前、治疗第3、12、24小时均行血气分析，记录其二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)、氧合指数(oxigenation index，OI)、吸入氧浓度(fraction of inspire，FiO2)的变化，OI=(FiO2×100×MAP/PaO2)。②机械通气情况观察：记录两组患儿有创及无创机械通气时间、氧暴露时间。③并发症观察：两组患儿均统计治疗并发症发生情况，包括支气管肺发育不良、肺气漏、脑室内出血及脑室周围白质软化等。④呼吸潮气肺功能测定：两组患儿均随访至校正18月龄，采用Carefusion肺功能测定仪(德国耶格公司生产)测定呼吸潮气肺功能，记录Ti、呼气时间(expiratory duration，Te)、潮气量(tidal volum，VT)、RR、达峰时间比(ratio of the time to reach peak tidal expiratiry flow to total expiratory time，TPTEF/TE)、达峰容积比(ratio of the volume to reach peak tidal expiratory flow to total expiratory time，VPEF/VE)。

2 结果

2.1 不同时间两组患儿血气指标比较 治疗前，两组患儿PaCO2、FiO2、OI比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后第3、12、24小时，两组患儿PaCO2、FiO2、OI均降低(P<0.05)；HFOV组不同时间FiO2、OI均低于IMV组，治疗第3、12小时，PaCO2低于IMV组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.2 两组患儿机械通气指标比较 HFOV组有创通气时间、无创通气时间、氧暴露时间均短于IMV组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 两组患儿并发症发生率比较 HFOV组支气管肺发育不良1例，肺气漏1例，脑室内出血1例，脑室周围白质软化2例，并发症发生率为11.36%(5/44)；

表1 两组患儿不同治疗时间血气指标比较

注：HFOV为高频震荡通气，IMV为间歇指令机械通气，PaCO2为二氧化碳分压，FiO2为吸入氧浓度，OI为氧合指数

表2 两组患儿机械通气指标比较

注：HFOV为高频震荡通气，IMV为间歇指令机械通气

IMV组支气管肺发育不良4例，肺气漏3例，脑室内出血2例，脑室周围白质软化2例，并发症发生率为27.50%(11/40)，两组差异无统计学意义(χ2=3.538，P=0.059)。

2.4 两组患儿随访肺功能指标比较 HFOV组随访至校正18月龄，患儿VT、TPTEF/TE、VPEF/VE均高于IMV组(P<0.05)，Ti、Te、RR均低于IMV组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患儿随访潮气呼吸肺功能指标比较

注：HFOV为高频震荡通气，IMV为间歇指令机械通气，VT为潮气量，Ti为吸气时间，Te为呼气时间，RR为呼吸频率，TPTEF/TE为达峰时间比，VPEF/VE为达峰容积比

3 讨论

肺表面活性物质干预及辅助通气治疗是目前治疗RDS的常用方案[4]，但仍有部分患儿经上述治疗无法改善肺部氧合功能，需辅以机械通气干预，尤其以早产儿、低体质量新生儿为主[5]，同时，其生理及解剖结构复杂，需重视其机械通气方式的选择。

目前，临床常用于新生儿RDS的机械通气治疗方式包括HFOV、IMV，其中HFOV为新型高频震荡通气治疗方式，其在密闭系统内通过释放小于解剖死腔的潮气量，以超生理通气震荡频率，产生双相压力，实现气体交换，改善肺泡通气功能。早期有动物实验[6]发现，高频震荡通气治疗可减轻实验大鼠肺泡巨噬细胞肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)、中性粒细胞等表达，减轻肺病理改变程度。且HFOV有其特殊的气体交换模式，气道开放效果好，较传统肺通气治疗可改善肺部顺应性，减少肺气漏、肺不张等发生风险，降低呼吸功能不全发生率[7]。而常规间歇指令机械通气为达到与HFOV通气相同的氧合功能改善效果，必须维持较高的氧浓度及气道压，对患儿肺泡及气道损伤相对较大。尹成伟等[8]对48例RDS早产儿分别采用高频震荡通气与常规通气，发现前者治疗不同时间FiO2、OI均低于后者。

本研究分别对采用HFOV及IMV的两组患儿治疗前后不同时间PaCO2、OI、FiO2进行监测发现，HFOV组治疗第3、12、24小时，PaCO2、OI、FiO2均较IMV组低，与上述结论一致，证实高频震荡肺通气可有效改善患儿OI，减少CO2潴留，较常规通气有肯定的肺保护作用。也有研究[9]发现，高频震荡肺通气较常规间歇通气对新生儿肺部损伤小，可缩短有创及无创机械通气时间，而IMV模式通气过程中气体输送均匀度欠佳，通气量变化大，同时对肺容量产生影响，易增加容量伤与气压伤发生率。宋冬梅等[10]则表示，HFOV模式可减少RDS患儿肺气漏发生率。本研究发现，HFOV组有创机械通气时间、无创机械通气时间、氧暴露时间均短于IMV组，同时，HFOV组并发症发生率略低于IMV组，但差异无统计学意义，可能与本研究样本量较小有关，但同样肯定了HFOV对RDS患儿肺功能的改善作用，表明HFOV可缩短患儿脱氧时间，主要可能得益于HFOV采用低参数通气模式，保护肺泡及气道，改善患儿潮气呼吸肺功能。此外，随访至18月龄，HFOV组VT、TPTEF/TE、VPEF/VE均高于IMV组，而Ti、Te、RR均低于IMV组，提示HFOV对RDS患儿气道堵塞、肺泡损伤改善作用更为明显，可减少肺泡功能抑制，减轻肺损伤程度，维持小气道开放，促进患儿肺功能恢复正常，与叶冯等[11]结论相符。

综上所述，采用HFOV通气治疗RDS患儿，对潮气呼吸肺功能改善作用更为明显，同时可缩短患儿有创及无创机械通气时间，减少治疗并发症发生率，减轻肺部损伤程度，促进恢复。

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