腹主动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产中的应用价值

高和平 周曙光 李 兵 童铸廷 刘洪梅

凶险性前置胎盘最早于1993年由Chattopadhyay等[1]提出，目前，国内对其定义为既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，可伴有胎盘植入[2]。近年来，我国剖宫产率一直居高不下，随着国家二胎政策的全面放开，既往有剖宫产史的妇女再次妊娠人数明显增加，凶险性前置胎盘的发生率也逐年上升。如何改善母婴不良妊娠结局，成为产科亟待解决的问题。腹主动脉球囊阻断术是指以球囊导管暂时性阻断腹主动脉血管，控制其供血区内创伤或手术部位出血，保证对象安全及外科手术顺利进行，Hughes最早在朝鲜战场利用此法救治腹部创伤出血患者[3]。现回顾性分析2012年4月至2017年3月在安徽医科大学附属妇幼保健院住院分娩的86例凶险性前置胎盘对象的临床资料，探讨腹主动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘中的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年4月至2017年3月安徽医科大学附属妇幼保健院产科收治的86例凶险性前置胎盘产妇的临床资料。观察组31例，剖宫产术前行腹主动脉球囊预置；对照组55例，剖宫产术前未行腹主动脉球囊阻断。两组对象年龄、孕周、孕产次、体质指数(body mass index，BMI)、既往剖宫产次数及距上次剖宫产时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组对象一般资料比较

组别例数年龄(岁)孕周(周)孕次(次)产次(次)体质指数(kg/m2)流产次数(次)既往剖宫产次数(次)距上次剖宫产时间[例(%)]<1年1～2年>2年观察组3131．03±4．3736．67±1．263．77±1．312．16±0．3726．08±2．231．61±1．331．13±0．340(0．0)1(3．2)30(96．7)对照组5530．60±4．1236．22±2．263．76±1．502．05±0．2327．17±3．261．65±1．461．05±0．230(0．0)2(3．6)53(96．4)t/χ2值0．4571．1920．0331．444-1．841-0．1311．0860．010P值0．6490．2360．9740．1560．0690．8960．2830．921

1.2 诊断标准 ①凶险性前置胎盘：既往有剖宫产史，此次妊娠28周后经B超诊断为前置胎盘。②胎盘植入：在切除子宫标本或在胎盘基板上可见胎盘绒毛直接侵犯子宫肌层，最终经术后病理确诊。纳入标准：①无合并高血压、肺炎或其他内科疾病者；②单胎妊娠。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 ①术前全面评估对象全身状况、胎儿宫内情况，合并胎盘植入者行彩超或磁共振判断胎盘植入程度，讨论子宫切口位置；②多学科协作：妇产科、介入科、麻醉科、新生儿科、泌尿外科、输血科、ICU等术前及术中会诊；③告知对象及家属病情，医务处备案；④备血充足。

1.3.2 手术过程 观察组：对象剖宫产术前，在介入手术室行腹主动脉球囊预置。由介入科医生行改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，插入12 F血管鞘(RCF-12.0-38-J，Cook Incorporated，Bloomington，Indiana，USA)，通过导丝将10 F球囊(CODA-10.0-35-100-32，Cook Incorporated，Bloomington，Indiana，USA)置入腹主动脉(定位于肾动脉水平以下，髂总动脉分叉上方)，详见图1，后转至外科手术室由产科医生行剖宫产术。术中在胎儿娩出的同时，由介入科医生立即向球囊内注入0.9%氯化钠溶液10～16 mL，使球囊充盈以阻断腹主动脉血流，产科医生继续行剖宫产手术操作，根据情况采用缝合、子宫动脉结扎、止血皮条捆绑子宫、宫腔填放Bakri球囊等方法辅助止血。对于胎盘植入面积大、难以剥离，或剥离后难以修补者行子宫切除。球囊充盈30 min左右，2次阻断间恢复血供5～10 min。术毕，拔除球囊导管。术后右下肢制动24 h，股动脉穿刺部位加压包扎24 h。对照组：常规全麻下行剖宫产术，根据术中出血情况决定手术及止血方式。

图1 剖宫产术前球囊置入腹主动脉

1.4 观察指标 观察两组对象术中出血量、输血量、手术时间、子宫切除率及术后情况，并比较两组患者胎盘植入情况及新生儿结局。

2 结果

2.1 两组对象术中情况比较 观察组术中出血量及输血量均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组对象手术时间及子宫切除率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术中请外科上台协助分离膀胱反折和/或修补膀胱后壁者，观察组11例(35.5%)，对照组12例(21.8%)，两组构成比差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。凶险性前置胎盘合并胎盘植入者，观察组共7例，对照组共12例，两组手术时间及子宫切除率分别为(81.57±20.07)min、14.3%和(112.25±25.80)min、66.7%，差异均有统计学意义(t=-2.695，P=0.015；χ2=4.866，P=0.027)。

表2 两组对象术中情况比较

组别例数术中出血量(mL)输血量(mL)手术时间(min)子宫切除[例(%)]是否观察组31925．81±513．79412．90±557．8257．00±19．061(3．2)30(96．8)对照组551345．45±841．31786．36±1061．0765．78±28．348(14．5)47(85．5)t/χ2值-2．870-2．138-1．5392．711P值0．0050．0350．1280．100

2.2 两组对象术后情况比较 观察组产后24 h出血量少于对照组[102.84±76.80) mLvs(113.16±64.49) mL]，差异无统计学意义(t=-0.671，P=0.504)。两组对象产后住院天数相比差异无统计学意义(t=-0.553，P=0.581)；观察组术后有7例(22.6%)出现介入并发症。

2.3 胎盘植入情况 经术后病理证实为胎盘植入者，观察组共7例(22.6%)，其中，4例(12.9%)植入深度至肌层，3例(9.7%)穿透性植入；对照组12例(21.8%)，其中，9例(16.4%)植入深度至肌层，3例(5.4%)穿透性植入，两组差异无统计学意义(χ2=0.665,P=0.717)。

2.4 两组对象新生儿情况比较 观察组新生儿出生体质量、1分钟Apgar评分、儿科转入率与对照组相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组新生儿转儿科治疗病例中，观察组因“高胆红素血症”转入3例，“新生儿窒息”2例，“早产儿”3例，“呻吟待查”3例；对照组因“新生儿窒息”转入5例，“早产儿”10例，“呻吟待查”8例。详见表3。

表3 两组对象新生儿情况比较

组别例数体质量(g)1分钟Apgar评分≤7分[例(%)]是否转入儿科[例(%)]是否是否观察组312844．19±369．972(6．5)29(93．5)11(35．5)20(64．5)对照组552751．27±574．716(10．9)49(89．1)23(41．8)32(58．2)t/χ2值0．9100．4670．333P值0．3650．4940．564

3 讨论

凶险性前置胎盘往往导致严重的产科出血，有文献[4]报道，其平均失血量在2 000 mL以上。大量失血易致产妇出现弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、出血性休克，甚至死亡[5]。除引起产妇的不良结局外，凶险性前置胎盘也会影响到新生儿的预后，其主要并发症包括医源性早产、窒息、失血及产伤。目前，凶险性前置胎盘术中及术后出血的常用方法包括注射止血药物、缩宫素、子宫动脉上行支结扎术、宫腔纱布填塞术以及改良B-lynch缝合术等。当难治性出血危及产妇生命安全时应及时行子宫次全切除术或全切除术，对于年轻产妇而言，子宫切除不可避免会造成产妇生理及心理创伤[6]。1979年Brown等[7]首次将放射介入治疗技术应用于难治性产后出血的治疗。近年来，现代介入放射学发展迅速，其在产科中的应用也愈加广泛。根据介入部位的不同，一般分成以下3种手段：①双侧子宫动脉栓塞；②暂时性双侧髂内动脉球囊阻断；③暂时性腹主动脉球囊阻断。腹主动脉球囊阻断术应用于产科手术的时间较晚，国内近3年始有相关报道。赵先兰等[8]认为，相较于髂内动脉球囊阻断或双侧子宫动脉栓塞，腹主动脉球囊阻断有独特的优势：①操作相对简单，简化步骤；②透视时间短，胎儿暴露X射线剂量小；③避免异位供血的发生，能够更有效地控制出血。

自2015年11月开始开展剖宫产术前行腹主动脉球囊预置以来，其在减少凶险性前置胎盘术中出血及输血量上显现出了独特的优势。本研究中，观察组术中出血量及输血量明显少于对照组(P>0.05)，这与Chen等[9]及折开娥等[10]的研究结果一致，若考虑到血制品的供应压力、输血反应及感染风险，腹主动脉球囊阻断术在临床应用上则更具吸引力。然而Cui等[11]的研究却未得出相同结论，但依旧肯定了腹主动脉球囊阻断在减少大出血中(≥1 000 mL)的疗效。本研究发现，剖宫产术前行腹主动脉球囊阻断并未明显降低对象的手术时间、产后住院天数及子宫切除率，可能与样本量较小导致与相关研究[12-13]结果存有偏差。刘传等[13]在研究腹主动脉球囊阻断在凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中的应用时发现，凶险性前置胎盘合并胎盘植入的对象剖宫产术前行腹主动脉球囊预置能有效减少术中出血量，继而保证手术视野清晰，缩短手术时间，降低子宫切除风险，在本研究中也证实了这一点。但Wang等[14]的研究结果显示，腹主动脉球囊阻断并未降低凶险性前置胎盘合并胎盘植入对象的子宫切除率，一方面可能与样本过小有关，另一方面可能由于Wang等的研究中存在选择偏倚，其研究对象均为病情较重者。此外，本研究中两组新生儿出生体质量、1分钟Apgar评分及儿科转入率比较均无明显差异，与折开娥等[10]、刘传等[13]的结果一致，进一步证实了术前预置腹主动脉球囊对新生儿近期并发症无明显影响。

介入治疗常见的并发症有穿刺部位出血、血肿、感染、血管损伤、疼痛、下肢运动功能障碍、膀胱输尿管损伤、血栓形成、栓塞等，最严重的并发症是球囊移位阻断肾动脉导致的急性肾衰。因此，球囊阻断时间不宜过长，以免发生下肢缺血坏死甚至多脏器功能衰竭[9]。文献[15]报道，腹主动脉球囊阻断时间在60 min以内是安全的。本研究中术中球囊阻断时间均不超过40 min，且观察组球囊均成功放置，术后未见严重并发症发生，虽有7例对象术后出现轻微的并发症，表现为穿刺部位出血、疼痛及右肢麻木，但无一例发生静脉血栓。此外，本研究尚有不足之处：①非随机对照研究，为回顾性分析；②样本量较小，仅86例。

综上所述，凶险性前置胎盘剖宫产术前行腹主动脉球囊预置，术中行腹主动脉球囊阻断可有效减少术中出血量及输血量，从而减少输血风险及相关并发症，且对新生儿结局无不良影响。尤其对凶险性前置胎盘合并胎盘植入者，此法不仅可减少出血量及输血量，还可缩短手术时间，降低子宫切除风险，临床中处理该类对象可着重考虑此种方法。

[1] CHATTOPADHYAY S K,KHARIF H,SHERBEENI M M.

Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151-6.

[2] 刘育峰,郭灵霞,邱发凯,等. 术前预防性应用双侧髂内动脉球囊封堵术对凶险性前置胎盘孕妇剖宫产术中出血的影响[J].安徽医学,2017,38(3):357-359.

[3] 尚建强. 血管内介入在凶险性前置胎盘并胎盘植入患者剖宫产术中的应用[J].山东大学学报(医学版),2016,54(9):14-17.

[4] 宋天蓉,陈敦金. 凶险型前置胎盘围手术期管理[J].中华产科急救电子杂志,2013,2(1):9-13.

[5] SILVER R M. Abnormal placentation：placenta previa,vasa previa,and placenta accreta[J].Obstet Gynecol,2015,126(3):654-668.

[6] 左常婷,连岩. 凶险性前置胎盘诊治现状[J].山东大学学报(医学版),2016,54(9):1-6.

[7] BROWN B J,HEASTON D K,POULSON A M,et al. Uncontrollable postpartum bleeding：a new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization[J].Obstet Gynecol,1979,54(3):361-365.

[8] 赵先兰,刘传,王艳丽,等. 腹主动脉球囊阻断法预防凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中出血的价值[J].中华围产医学杂志,2015(7):507-511.

[9] CHEN M,XIE L. Clinical evaluation of balloon occlusion of the lower abdominal aorta in patients with placenta previa and previous cesarean section：a retrospective study on 43 cases[J].Int J Surg,2016,34:6-9.

[10]折开娥,张凌燕,吴桂清. 腹主动脉球囊置入术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用[J].中国妇幼健康研究,2016,27(9):1098-1100.

[11] CUI S,ZHI Y,CHENG G,et al. Retrospective analysis of placenta previa with abnormal placentation with and without prophylactic use of abdominal aorta balloon occlusion[J].Int J Gynaecol Obstet,2017,137(3):265-270.

[12]邱中原,陈丽红,吴建波,等. 腹主动脉球囊预置术在孕晚期植入性凶险型前置胎盘剖宫产中应用研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2015(11):1029-1033.

[13]刘传,赵先兰,刘彩,等. 腹主动脉球囊阻断在凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中的应用[J].实用妇产科杂志,2016,32(3):204-207.

[14]WANG Y L,SU F M,ZHANG H Y,et al. Aortic balloon occlusion for controlling intraoperative hemorrhage in patients with placenta previa increta/percreta.[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2017，30(21):2564-2568.

[15]LUO F,XIE L,XIE P,et al. Intraoperative aortic balloon occlusion in patients with placenta previa and/or placenta accreta：a retrospective study[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2017,56(2):147-152.