社保模式下的长期护理保险产品设计与定价研究

周 延 吴俊谊 华东师范大学经济与管理学部

本文受上海市哲学社会科学规划基金“上海市失独老人的以房养老问题研究”（2014BJB009）的资助。

老龄化的快速推进使得对长期护理保险的需求迅速增长。但我国目前纯商业型的长期护理保险产品存在诸多缺陷，严重背离消费者的需求。因此，社会保障模式下的长期护理保险产品亟待开发。本文在对比商业型和社保型长期护理保险产品优劣势的基础上，以上海市为例，从适用对象、等级评估、保险给付、资金筹集和保障范围等几个方面，尝试对社保型的长期护理保险产品进行设计，并运用起始年金法和精算平衡原理，计算得出不同起缴保费年龄对应的缴费率和年缴保费，最后给出结论和建议。

一、引言

伴随着老龄化的快速推进，失能、半失能老人的护理问题成为了社会各界关注的焦点。据测算，到2020年，我国的失能、半失能老年人口将达到4200万，这无疑对老年人的生活照料、康复护理、医疗保健等提出了更高的要求。作为一种解决老年群体护理需求的有效策略，长期护理保险逐渐受到社会各界的重视，与此同时，关于长期护理保险的模式之争也引起了学界的广泛关注。商业保险模式抑或是社会保险模式，究竟是哪一种更适宜长期护理保险的发展，一直都是悬而未决的问题。

2016年6月27日，人社部印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，明确指出要在包括上海在内的15个城市开展长期护理保险制度试点，探索建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的护理需要提供资金或服务保障的社会保险制度，这为政府主导型长期护理保险的建立和开展提供了政策依据。但时至今日，全国范围内并无社保模式的长期护理保险产品推出。本文以上海市为例，通过对上海市现存长期护理保险现状的分析，结合青岛市已有的试点经验，尝试设计一款社保模式下的长期护理保险产品，并对该产品进行定价研究。

二、国内外究现状

关于长期护理保险产品的设计和定价研究，目前主要是围绕着给付方式、资金筹集、评级鉴定和费率厘定等几个方面进行的。

长期护理保险的给付方式主要有实物给付和现金给付两种。两种方式相比，实物给付可以有效降低道德风险的发生（吕慧芬，2015）。至于如何保证实物给付的质量，Rhee、Done和 Anderson（2015）通过分析韩国、德国和日本的经验得出，政府可以通过引入各种市场竞争机制和监管机构来提升护理服务的质量。而周海珍（2012）通过对比美日德三个国家的经验做法，则提出我国应采取实物与现金相结合的给付方式，同时增加给付期限选择条款，充分满足不同人群的需要。与此同时，睢党臣、张婷（2016）还提出了可以采取不同于传统的“时间储蓄”的方式，即低龄老年人在条件允许的情况下，通过在养老护理机构提供免费的服务，按时间积累，等到自己老年的时候换取相应的免费服务。

在资金筹集方面，雷晓康、冯雅茹（2016）指出我国社会长期护理保险筹资可以通过政府补贴、医疗保险基金、住房公积金、社会支持和个人缴费五个途径进行。事实上，如果能以一个较大的缴费人数为基础建立长期护理保险制度，其实际所需的缴费水平并不高，可以考虑降低养老保险和医疗保险制度的缴费率，转而建立长期护理保险制度（林宝，2016）。至于职工个人缴费的意愿，则可以通过税收优惠政策来提高（Hopkins和Patrick，2014）。

关于判断被保险人是否达到长期护理状态的问题，一直是长期护理保险研究中需要解决的重点问题。胡苏云（2011）提出建立“医疗－护理－养老”标准的评估机制，界定医疗与护理界限，确定护理分级标准，依据标准评估申请人所需的护理等级及护理服务内容。在决定长期护理保险服务实施对象时，应同时考虑财务状况和健康状况两个方面（Ariizumi，2008），还可以引入第三方失能评级鉴定机构，以减少护理资源滥用和参保人利益受损的现象（张晓涵，2016）。

公平合理的定价是长期护理保险推出的关键。可以根据理论基础、应用对象及定价假设的不同，将长期护理保险的定价方法分成多种不同的类型（Levikson和Mizrahi，1994）。赵亚男（2011）通过曼联方法，就单生命和多生命的最后生存者状态的趸缴净保费进行了定价研究；也可以利用现收现付制下的基金平衡法，测算出我国当前的总体费率水平（曹信邦、陈强，2014）；荆涛、杨舒、谢桃方（2016）以北京市为例，利用数据替代法和市场调研方式获取数据，并运用多状态Markov模型对政策性长期护理保险的保费进行了定价研究。

梳理现有研究成果不难发现，我国的长期护理保险，尤其是社会保障模式下的长期护理保险，由于目前尚处于试点的初级阶段，在给付方式、资金筹集和认定标准等方面还基本处于理论探讨阶段，而有关社保模式的产品设计和定价并没有深入具体的研究。本文将以上海市为例，深入探讨社保模式下的长期护理保险产品的设计和定价问题，以期为这一产品的试点提供参考。

三、上海市长期护理保险产品现状及存在的问题

（一）商业保险模式下的产品现状及存在的问题

截至2016年12月，在保监会备案的长期护理保险产品共有54个，作为主险形式存在的保险产品比例高达76%，保障对象以个人为主，团体型长期护理保险产品仅占19%，投资万能型产品居多，占比高达48%，且长期护理保险产品的供给比较集中，仅昆仑健康一家公司就拥有61%的长期护理保险产品。选择目前市场上具有代表性的长期护理保险产品进行分析比较（见表1），可以发现存在诸多问题。

1.同质化严重。当前我国市场上的商业长期护理保险产品主要集中在中小型的专业健康保险公司，不可避免地会出现不完全竞争和产品同质性较高的问题。各个保险产品的保障内容差异很小，难以满足消费者的差异化需求。

2.给付方式单一。目前几乎所有的商业长期护理保险产品都采用固定金额的现金给付方式，保险公司根据被保险人需要接受的护理服务等级给付不同的保险金，给付金额与实际发生的费用无关。这极易导致给付金额不足或超过实际发生金额的结果，一方面无法为被保险人提供充分的保障，另一方面也容易引发道德风险。

▶表1 长期护理保险产品列举与比较

3.投资万能型产品比重较高，有悖保险的基本职能。长期护理保险是典型的保障型产品，理应以补偿性为主，但目前市场上大量的产品过分侧重投资功能，基本的保障功能偏弱，这与该产品的设计初衷大相径庭（孙正成、兰虹，2016）。

4.市场占有率低。2015年12月，上海市护理保险保费收入为17.01亿元，分别占健康险和寿险总保费收入的14%（2014年仅为0.4%）和2.3%，其同期赔付率为0.04%，产品的市场认可度低，覆盖人群少。

（二）社会保险模式下的长期保险产品优势分析

1.参保范围广。商业型长期护理保险产品的保费较高，锁定的目标人群是高净值老年人群，无法满足普通百姓的护理需求。而社保模式下的长期护理保险制度，符合参保条件的群众均须参加，且政府主导可以降低个人的保费支出，大大提升人们的参与意愿，实现长期护理保险惠及普通百姓，充分保障整个社会老年群体的需求。

2.克服逆向选择。长期护理保险逆向选择发生的几率大大高于其他寿险险种，这也是其发展缓慢的主要原因之一。而在社保模式下，由于是法定的国家保障项目，具有强制性，可以有效地避免逆向选择风险的发生（吕国营、韩丽，2014）。

3.利于养老资源的整合。政府主导的长期护理保险，可以有效配置社会资源，加大养老院、护理院等养老护理机构的建设力度，加强养老机构与医疗机构的深度合作，培训专业护理人员，更好地利用街道和社区的力量，积极开展居家养老、社区养老等养老模式的探索，以便向参保人员提供更完善的护理服务。这些都是仅仅依靠商业保险公司有限的资源和力量所难以企及的。

四、青岛模式对上海长期护理保险产品设计的启示

（一）青岛市长期护理保险制度

1.参保范围。青岛市在2012年7月率先在国内（主要在青岛市区）试行了长期医疗护理保险制度，2015年1月又将这一制度扩大到农村，成为全国第一个医疗护理保障全覆盖的地区。其参保人员包括所有参加基本医疗保险的职工和城乡居民。参保人因疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达六个月以上，生活完全不能自理，病情基本稳

（二）上海市探索建立长期护理保险制度进程

上海市于2013年7月开始在6个街镇试点“老年护理保障计划”，到2016年1月逐步将试点范围扩大至全市。“老年护理保障计划”的参保对象为本市户籍、年龄70周岁及以上、参加本市职工基本医疗保险，且居住定，按照《日常生活能力评定量表》评定低于60分（不含60分），且符合规定条件的，可申请不同情况对应的护理服务。

2.筹资方式。青岛市设立了与医疗保险相对独立的护理保险基金，由市医保基金按比例划入，无需个人额外缴纳费用，该基金列入财政专户，由社保机构统一管理和支付，分别进行核算。2015年，从职工基本医疗保险结余基金中一次性划转20%作为启动和支持基金。当期的护理保险基金，职工按个人账户计入基数的0.5%从医保基金划入（每年约5亿元），城乡居民按当年基本医保筹集总额的10%划入（每年约3亿元）。

3.护理服务。青岛市长期医疗护理保险制度提供了四种护理模式，一是针对重症失能老人，依托二、三级医院建立“医疗专护”模式；二是针对终末期及临终关怀老人，依托养老护理院建立“护理院护理”模式；三是针对居家失能老人，依托社区医疗机构建立登门服务的“居家护理”模式；四是针对农村失能老人，依托村级卫生室建立“社区巡护”模式。

4.保险待遇。对医疗专护、护理院医疗护理、居家医疗护理费用实行床日包干管理：医疗专护170元/天，护理院医疗护理65元/天，居家医疗护理50元/天；对社区巡护费用实行年度包干管理：社区巡护参保职工、一档缴费成年居民、少年儿童、大学生1600元/年（每周巡诊不少于2次），二档缴费成年居民800元/年（每周巡诊不少于1次）。针对以上护理服务所产生的医疗护理费用，参保职工的报销比例为90%；一档缴费成年居民、儿童、学生的报销比例为80%；二档缴费成年居民只享受巡护，报销比例为40%。地属于试点街镇行政区划范围内的老人，参保老人须经评估达到一定的护理需求等级，才能按照评估等级享受相应的护理服务。按照上海市现行的《老年医疗护理需求等级评估》或《老年照护统一需求评估》，轻度或照护二级的老人，每周可享受上门护理服务3小时；中度或照护三、四级的老人，每周可享受上门护理服务5小时;重度或照护五、六级的老人，每周可享受上门护理服务7小时。试点阶段，居家医疗护理服务主要包括环境卫生、个人清洁、饮食照料等十七项基础护理和生命体征监测、导尿、鼻饲等十一项临床护理。护理服务机构由相关护理站、社区卫生服务中心、护理院和门诊部承担。

居家医疗护理服务的收费标准根据护理服务人员不同的资质分为两档，医疗照护员为65元/次，执业护士为80元/次，费用由职工基本医疗保险统筹基金支付90%，其余由个人医疗账户结余资金支付，不足部分由个人自付。

1.覆盖范围。上海市试点过程中，参保范围只针对参加本市职工基本医疗保险、年龄在70周岁以上的老年人，覆盖面较小，和青岛实行的参加医保的城乡居民全覆盖的模式相比，尚有较大差距。

2.护理服务种类。上海市“老年护理保障计划”只提供居家医疗这一种模式，根据老年人失能情况的不同，划分上门服务的时长。服务种类过于单一，并且将病情较为严重、无法在家护理的老年人排除在外。应该效仿青岛模式，进一步扩展护理服务的类型，将医院、养老院、社区医疗、护理院等机构全方位的结合起来，为参保人员提供更全面的服务。

3.筹资模式。上海市的筹资模式与青岛基本相同，其资金都来源于医疗保险基金，且都是职工统筹支付90%、个人负担10%的分配方式，这种不独立的筹资模式对基本医保基金形成很大的依赖（刘军帅，2016）。长期护理保险作为一种独立的社会保险险种，而非养老或者医疗的延伸，过于依赖医保基金，势必会对医保基金的运行产生较大压力。从目前来看，制度建立初期利用部分医保基金有其合理性，但随着我国老龄化压力逐年增大和预期寿命的不断延长，拓展多元化的筹资渠道乃当务之急（张慧芳、雷咸胜，2016）。

五、社保模式下的长期护理保险产品设计——以上海市为例

（一）适用对象

到2015年底，上海失能失智老年人约63.65万人，其中，完全失能老人占比为4.8%，老年人的长期护理问题亟待解决。与现行的“老年护理保障计划”不同，社保模式下的长期护理保险应覆盖参加本市基本医疗保险、60周岁及以上的全体职工和城乡居民。同时考虑个人财富水平的积累，可借鉴日本模式，将长期护理保险费的缴费年龄设定在40周岁，强制40周岁及以上的上述人群参与长期护理保险。而已满60周岁以上的人群则可直接从其医疗保险基金中划拨资金，无需额外缴纳长期护理保险费用。

（二）等级评估

实行全市统一的老年照护服务需求评估体系，是社保型长期护理保险成功推出的关键一环。上海市目前多标准并行，极易导致评估结果不一、评估过程困难的问题。为此，2016年12月，上海市政府印发了《关于全面推进老年照护统一需求评估体系》，力争在2017年底建成全市老年照护统一需求评估体系。统一的老年照护需求评估标准，将从自理能力和疾病轻重两个维度的分值确定评估等级。评估人员可以根据分级的结果对被评估人是否需要护理服务，以及需要何种的护理服务模式进行建议。被评估人员可以自行选择评估级别及评估级别以下的护理服务。

根据上海市“9073”的长期护理格局，即90%的老人由家庭照护（居家养老），7%的老人由社区照护（社区养老），3%的老人由专业护理机构照护（机构养老），建议实施社区居家照护、养老机构照护和住院医疗护理三种服务形式，采取实物给付与现金给付相结合的方式，即选择社区居家照护的老年人，如有指定人员或亲属愿意承担照护服务，则可申请相当于实物价值的现金给付，但现金给付的审核流程应该更加严格。根据上海市现行的标准，暂定社区居家照护形式的护理员（健康照护）40元/小时，养老机构照护形式的护理员（医疗照护）65元/小时，住院医疗护理形式的职业护士80元/小时，且这一标准将随着物价水平的提高和护理服务方式的改变进行实时的动态调整。

（四）资金筹集

在基金的筹集方式上，职保人群主要按照职工医保缴费基数的一定比例缴纳长期护理保险费，试点阶段可以先由政府财政进行补贴。居保人群按照略低于职保人群的水平确定其人均筹资标准。关于职保人群缴费率的测算详见论文第六部分。

（五）保障范围

社保模式下的长期护理保险，考虑其需要具有保费水平低、覆盖范围广的特点，因此，将保险保障范围仅仅设定为长期护理保险给付，不考虑身故保险金和满期保险金等。被保险人在60岁之后发生长期护理状态的，提供长期护理给付；在40岁至60岁之间发生长期护理状态的，将一次性返还其所缴保费，并由政府补贴一定数额的关爱金。若被保险人一直未发生长期护理状态，则在身故时返还个人账户中的累积保费，归其个人或指定受益人所有。

（六）给付条件

根据老年照护统一需求评估的等级，可以为照护二级及以上老人提供社区居家照护服务，为照护三、四级及以上老人提供养老机构照护服务，为照护五、六级老人提供医疗机构照护服务。

六、社保模式下的长期护理保险产品定价

（一）缴费模型

以上海市参与城镇职工医疗保险的40岁男性为例，按规定从40岁开始缴纳长期护理保险费，缴费至60周岁退休为止（最后一次缴费为年满59周岁时），不考虑提前退休和退保等因素。

假定保险费为期初缴纳，可得 y 岁职工缴纳的长期护理保险费于退休时（60岁年初）的终值 W :

式（1）中，c 为个人账户缴费率； s 为缴费基数；i为银行利率，计算时，式（1）中的S取2016年上海市职工平均工资为76536元，i取银行五年期存款利率2.75%；分别表示 y 岁职工生存0到19年的概率。式（1）中不考虑工资增长率和通货膨胀率的影响采用寿险业养老金业务经验生命表男表（2000—2003年），经计算得出40岁男性在40岁至59岁期间各年龄的生存概率，如表2所示。

（二）不能自理人群死亡率和长期护理保险状态发生率的计算

1.不能自理人群死亡率

不能自理人群的死亡率可由式（2）推导：

其中，60岁及以上各年龄段男性不能自理人群比例可通过2010年人口普查数据获得，普通人群死亡率则采用2000年至2003年经验生命表中的数据。由于该生命表统计的是所有男性投保人群的平均死亡率，包括健康人群和次健康人群，而健康人群的死亡率应低于平均死亡率，因此，我们以生命表中死亡率的60%作为健康人群死亡率估计。同时为保证生命表死亡率与不能自理比率年龄一致，设定保险给付到100岁为止，只考虑100岁之前的情况，计算结果如表3所示。

▶表2 年龄为40岁的男性在各个年龄生存的概率

▶表3 60岁至100岁男性不能自理人群死亡率

2.长期护理保险状态发生率

借鉴法国LTC产品定价的经验方法（李奇、张兆钺，2011），根据式（3）计算长期护理保险状态发生率，计算结果如表4所示。

根据上海市目前暂定的给付标准和收费情况，如表5所示，假定社区居家照护、养老机构照护和住院医疗照护分别为每周不得少于3小时、5小时和7小时，可得三种照护方式的年均最低费用分别为6240元、16900元和29120元。根据上海市养老服务机构的数量和失能老人的状况，假定有90%的失能老人选择社区居家照护，7%的失能老人选择养老机构照护，3%的失能老人选择住院医疗照护，可计算出平均每人的每年最低护理费用为7672元。

▶表5 上海市长期护理服务支付标准

基于目前长期护理保险还处于起步阶段，无法获得更为完备的数据，本文采用起始年金法进行定价，即将被保险人在未来某一时刻可能得到的赔付现金流看作是一种年金，长期护理状态发生率被用于计算未来赔付现金流的精算现值（马绍东，2013）。由于进入长期护理保险状态的病人多为重症患者，康复的可能性极小，因此在目前缺乏康复统计数据的情况下，可以假设康复概率为0，即参保人一旦进入长期护理状态后不可逆转，一直享受护理服务直至100岁为止（周海珍、杨馥忆，2014）。假定保险金为期初给付，被保险人在 x 岁时开始得到长期护理保险给付，则可得被保险人所得保险给付在60岁初时的精算现值 A S:

▶表4 60岁至99岁男性长期护理状态发生率

式（5）中，B 为平均每人每年最低护理费用（7672元）；t 为开始保险给付后，被护理人可以存活的年数；t 和 x 均 为整数；为 x 岁的不能自理人群存活 t 年的生存概率为从 x岁到岁的贴现因子。

（四）缴费率

根据精算平衡原理，某一时点的缴费总额应等于给付总额，即 y 岁职工缴纳长期护理保险费于退休时（60岁初）的终值（假定保险费为期初缴纳），等于 y 岁职工获得的长期护理保险给付额于退休时的现值（假定保险给付为期初支付）。

令式（1）等于式（4）可求出个人账户缴费率 C :

经计算得出，当 y = 40岁时， C = 0.30%。即40岁男性职工，从40岁起一直缴费到59岁时，其所对应的缴费率为0.30%，同理可以计算出，41岁至59岁之间，不同的起缴保费年龄所对应的缴费率，详见图1。由计算结果可以看出，与其他社会保险的缴费比例相比，长期护理保险缴费率并不高。

（五）年缴保费

根据2016年上海市职工年平均工资，可计算得出40岁至59岁间不同起缴保费年龄的职工对应的年应缴保费金额，如图2所示。从图2可以看出，起始缴费年龄对缴费金额的影响非常大，缴费金额随着起缴年龄的增大不断增加，并且增加的趋势越来越大。在40岁到49岁之间，年缴保费金额都在500元以下，50岁到54岁之间，缴费金额尚未超过1000元。而从55岁开始，缴费金额增加趋势非常明显，58岁缴费金额超过3000元，而在59岁时，被保险人需要一次性趸缴保费6193元。

▶图1 不同起始缴费年领对应的缴费率

▶图2 不同起始缴费年龄对应的年缴费金额

七、结论与建议

（一）研究结论

1.目前我国保险市场上的商业长期护理保险产品存在着同质化严重、给付方式单一、投资型产品占比过大、市场占有率过低等诸多问题，因此商业长期护理保险模式无法满足老年人日益增长的护理需求。而社保模式下的长期护理保险能够向所有存在护理需求的老年群体提供保障，有效整合现有的养老资源，克服逆向选择，其优势远远大于商业长期护理保险。

2.与青岛模式相比，上海的长期护理保险制度仍处于探索阶段，在覆盖范围、护理服务方式、筹资模式等方面亟待完善。基于此，本文从适用对象、等级评估、给付方式、给付金额、资金筹集、保障范围和给付条件等几个方面，设计了适用于上海市的社保型长期护理保险产品。

3.运用起始年金法和精算平衡原理对所设计的社保型产品进行定价，计算出不同起缴保费年龄参保人的缴费率和年缴保费。结果显示，随着起始缴费年龄的增加，其对应的每年所需缴纳的保费金额不断增加。40岁参与缴纳保费的职工仅需年缴保费229元，而59岁才参与缴纳保费的职工则需一次性趸缴保费6193元。

（二）政策建议

鉴于企业沉重的用人负担，且经计算社保型长期护理保险的缴费率并不高，建议由参保人个人负担。为了解决不同起缴年龄对缴费金额的影响，本文认为可以有两种方案。

一是相关部门针对参保人开始缴纳保费的年龄设定不同的缴费率，越早参加社保型长期护理保险其缴费率越低，不同年龄的参保人严格按照对应的标准执行。

二是在社会长期护理保险实行的初级阶段，由相关部门实行统一的最低缴费标准，即所有参保人都按照职工40岁参与缴纳保费的标准，每年缴纳保险金额229元，而针对当前已经超过40岁的参保人，其超出最低缴费标准的不足部分由政府财政补贴，这样的方案可以保证政策初始阶段的稳定过渡，之后每年新达到40岁的参保人无需政府再进行补贴。