危重患儿质谱技术应用的研究

李娴 ，赵鼎 ，李林飞

(郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院，1、河南省儿童遗传代谢性疾病重点实验室；2、输血科，河南 郑州450000)

遗传代谢病大多在婴儿期起病，发病后常进行性加重导致患儿早期夭折或终身残疾。许多遗传代谢病在临床表现方面无特异性 （不明原因的反复呕吐、抽搐、肌张力低下、智力发育落后等），在实验室检查方面有代谢性酸中毒、低血糖、高乳酸血症、高氨血症等，仅依靠临床表现及常规的实验室检查难以做出诊断。串联质谱和气相色谱-质谱的应用提高了这类疾病的诊断率[1-3]。国内从2000年武汉同济医院率先进行遗传代谢病高危筛查以来，上海北京等越来越多的医院开展该项检测[4，5]。为了解儿童重症监护病房中遗传代谢病的发病情况，我们做了如下研究。

1 资料与方法

对2016-2017年在我院PICU病房的218例疑似遗传代谢病患儿进行筛查，本研究中，患儿监护人均自愿签知情同意书参加。患儿经足跟采血，留取干血滤纸片，应用美国安捷仑公司高效液相色谱仪(Agilent 1600)及6460Triple Quad MS/MS型串联质谱仪进行氨基酸及酰基肉碱测定；同时留取尿滤纸片，送金域医学检验中心应用气相色谱-质谱技术(GC-MS)进行尿液中有机酸分析。筛查阳性者进行召回复查，并对可疑病人进一步做基因检测。所有患儿都进行血常规、尿常规、血气分析、肝、肾功能、电解质、血糖、血氨、血乳酸检查及头颅核磁检查。

2 结果

218例疑似遗传代谢病的危重患儿中确诊遗传代谢病（IMD）7例，阳性率为3．2%，其中男5例，女2例。年龄2d-3岁。确诊的IMD7例分别是：甲基丙二酸血症3例，鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症1例，原发性肉碱缺乏症1例，丙酸血症1例，戊二酸血症1例。常见临床表现为：呼吸困难4例、抽搐3例、黄疸3例。常规实验室和特殊辅助检查异常包括代谢性酸中毒4例，低血糖2例，高血氨3例，高胆汁酸3例，高乳酸1例。7例患儿行头颅磁共振成像（MRI）检查，其中2例患儿表现为双侧对称性多发脑白质异常信号影，其余患儿未见异常。

3 讨论

IMD又称先天性代谢缺陷 (inbom errors of metabolism，IEM)，是由于参与体内代谢的某种酶、运载蛋白、膜或受体等的编码基因发生突变，导致机体生化代谢紊乱，造成中间、旁路代谢产物蓄积，或终末代谢产物缺乏，引起一系列临床症状的一组疾病。遗传代谢病在各个年龄段均可发病，但以1岁之内最常见[6]。遗传代谢病种类繁多，临床表现复杂多样，我们的研究发现重症患儿其常见临床症状、体征有呼吸困难、喂养困难、抽搐、持续黄疸等，常见的实验室检查中代谢性酸中毒，低血糖，高血氨，高胆汁酸。这些临床表现与张晨美、曾健生等[7，8]学者的研究相符。在临床上遇到此类患儿，要警惕IEM的可能性，我们应尽快进行遗传代谢病筛查。

在危重儿遗传代谢病中，甲基丙二酸血症3例，表明在危重患儿遗传代谢病中，甲基丙二酸血症发生率较高，和石惠英[9]研究相符。甲基丙二酸血症患儿常存在难治性酸中毒，常规治疗方法效果不佳，提示我们在临床上遇到此类情况要警惕甲基丙二酸血症的可能性，及早进行串联质谱和气相色谱-质谱检测。研究中有1例甲基丙二酸血症诊断及时，给予对症早治疗，患儿好转出院。另外两例患儿由于确诊时间较晚患儿死亡。血串联质谱检查能快速筛查甲基丙二酸血症和丙酸血症但不能区分二病[10]，对于筛查阳性者，我们留取患者尿标本进行气相色谱-质谱检测尿中的有机酸物质浓度，从而准确对二病做出鉴别诊断。有效结合两种质谱技术能快速、高效筛选并确诊甲基丙二酸血症和丙酸血症[11]。对于初筛查出的游离肉碱含量降低，为排除母源性肉碱缺乏所引起的游离肉碱降低，我们通知医师抽取其母亲的血样，最终确诊1例原发性肉碱缺乏症，对该患儿进行基因检测其致病突变位点：c.760C＞T与文献报道相符[12]。

遗传代谢病目前已发现的病种达500多种，我们只是分析了重症儿童的遗传代谢病的相关情况。糖原累积症、肌萎缩症及先天性肌营养不良等疾病，我们的研究中未发现该类疾病，可能与检测样本例数较少有关，也可能是因为部分遗传代谢病为急性发作，而间歇期可基本正常，容易漏诊。这有待以后大样本的研究证实。质谱对部分小分子遗传代谢病的诊断具有重要意义，但单纯依靠GC-MS、串联质谱技术常不能满足遗传代谢病诊断的需要[13，14]。目前已有二代测序技术应用于甲基丙二酸尿症和苯丙酮尿症上，早期基因诊断为患儿的分子水平诊断及分型提供依据，并对患儿的治疗及预后判断有指导意义[15，16]。由于应用时间较短，还未大量推广。因此在临床上我们建议临床医生根据患者的临床表现，基本的实验室检测结果及其他影像学检测结果，对高危患儿尽早进行串联质谱及尿液GC-MS检测，提高此类疾病的早期诊断率和早期临床特征的识别水平；对有条件的地区可开展产前诊断、基因检测、二代测序等。