肾嗜酸细胞瘤3例报告并文献复习

程 欢，吴建强，温儒民，李 望，陈家存

(徐州医科大学附属医院泌尿外科，江苏 徐州 221000)

肾嗜酸细胞瘤(renal oncocytoma，RO)是一种较少见的肾脏良性肿瘤。因临床及影像学表现缺乏特异性，肾嗜酸细胞瘤的诊断和鉴别诊断相当困难，术前很难做出明确诊断，撒应龙等[1]报道约3%～7%的病例误诊为嫌色细胞癌或透明细胞癌。现笔者对徐州医科大学附属医院2013年1月至2017年3月收治的3例肾嗜酸细胞瘤患者的临床资料结合相关文献进行回顾性分析，以期提高对肾嗜酸细胞瘤的诊断及治疗水平。

1 临床资料

3例肾嗜酸细胞瘤患者均经术后病理证实，其中2例为女性，1例为男性，年龄36～65岁，平均51岁。患者临床症状不典型，1例因单位体检偶然发现，1例因右下腹突发疼痛查彩超发现，1例因腰部胀隐痛不适检查发现。2例术前CT及CTA检查示右肾下极可见类圆形团块影，边界清，大小约30 mm×27 mm，强化不均匀，血供丰富(封四图1A—B)，术前诊断为透明细胞癌；1例术前CT增强检查示右肾下极可见团块状混杂低密度影，大小约62 mm×71 mm，形态不规则，突出肾脏轮廓之外，病灶内示明显强化实性部分，双期CT值约为87 Hu/110 Hu，周围示囊样无强化的低密度影(封四图1C)，术前诊断为囊性肾癌。

3例患者病变均位于右肾，1例患者在全身麻醉下行3D腹腔镜下右肾部分切除术；2例患者在全身麻醉下行肾癌根治性切除术，其中1例为3D腹腔镜手术，1例为开放性手术。术中2例见肿块均位于肾实质内，向肾表面突出，1例为合并囊性变，肿瘤直径3.5～8.5 cm，3例均有完整包膜，与周围肾组织边界清晰，未侵及肾周筋膜，无肾门及腹膜后淋巴结肿大。3例患者随访至今未见肿瘤复发或转移。

病理结果示：大体肉眼观察肿瘤为圆形或类圆形，切面为灰黄色或暗红色，可见苍白色纤维瘢痕病灶，亦可见肿瘤实质内部囊性变(封四图2A)。镜下可见瘤细胞呈多边形、立方状，胞浆丰富，含粗大嗜酸颗粒，呈巢索状、腺泡状排列，未见明确核分裂像及坏死，间质水肿或透明变；患者经常规病理检查即可确诊(封四图2B)。

2 讨论

肾嗜酸细胞瘤通常无特异性症状，常常在体检或在发作一些非泌尿系特异性症状时检查后才偶然发现，发病年龄多集中在40～60岁之间，男女比例为2/3：1[2]。而欧美报道发病年龄多在60岁以上，如Klein等[3]报道平均发病年龄为70.5岁，Dechet等[4]报道平均年龄为68岁，但本组病例平均年龄仅51岁，相差甚多，考虑可能与欧美国家健康意识及整体医疗条件相对较高有关。

肾嗜酸细胞瘤通常表现为大小4～8 cm的孤立肿瘤，虽为良性肿瘤，但它亦存在转移或侵犯肾周围组织现象，可导致肿瘤体积相应增大[5-6]，Biswas等[7-9]报道了少数根治性肾切除术后仍发生肿瘤转移的病例，这种情况往往与其他肾细胞癌共生时才会出现，其中最常见合并嫌色细胞癌。在临床中，通过手术或进行积极检测，发现在患者身上没有转移的迹象，从而证明了嗜酸细胞腺瘤良性的本质。Bhatt等[10]报道，36个有嗜酸细胞腺瘤的患者中34个做了肾切手术，在术后约84个月的随访过程中，无一例发现远处转移的迹象。尽管慢性肾脏病为一个主要的并发症，50%的患者在术前获得，25%的肾切术后获得[9]。在这种情况中有一个要考虑因素就是大量的嗜酸细胞结节分散在肾单位中，同时也在影响肾小管的功能[9]。家族聚集性在临床诊断和病理中起着重要的作用，它与染色体显性的BHD综合征密切相关。在这些患者中出现的最常见的肿瘤细胞类型为混合型，以包含嗜酸细胞腺瘤和肾细胞癌为特征[9]，病理师常称它为“嗜酸细胞的肿瘤”[11]。在本研究中，在术后病理证实仅存在嗜酸细胞一种成分的肿瘤患者，在随访期间，3例尚未观察到局部侵袭或远处转移。

最近的调查[2,12]也阐明了肾脏嗜酸细胞腺瘤的生长速度，根据Meta分析，嗜酸细胞腺瘤为0.14～0.2 cm·年-1，小肾脏肿瘤为0.28 cm·年-1，嫌色细胞癌为0.38 cm·年-1。在其诊断方面，临床和影像学检查结果缺乏特异性，难以得到术前的确切诊断。CT可以证实存在具有中心定位的瘢痕的固体均匀病变，并且动脉造影可能显示轮辐状血管图案[13-14]。有研究[14-15]报道“轮辐状”强化是嗜酸细胞瘤的特征性表现之一；而“星芒状”瘢痕亦是肾嗜酸细胞瘤的特征之一，Kondo等[16]认为瘢痕成因是肿瘤生长缓慢并长期缺血所致，故肿瘤生长时间越长，体积越大，瘢痕相应出现的频率愈高；直径>3 cm者,63%出现中央或偏心瘢痕，直径<3 cm者，出现率为13%。本组有1例CT检查可见中心瘢痕，对应大体病理切面行见浅灰或灰白色瘢痕，其范围及形态与病理所见大体一致。Susanna等[17-18]报道中心瘢痕处偶见因退行性病变而形成囊肿，呈单房或多房性，本研究有l例肿瘤内见多房囊肿，与其报道相符。但近年有研究[14，16]报道嫌色细胞癌也可出现“轮辐状”强化，亦可有“星芒状”中心瘢痕，且其恶性程度较低，有时从临床症状或影像学表现均难与肾嗜酸细胞瘤鉴别，但其强化程度不如肾嗜酸细胞瘤明显，当二者共生时更难以区分。

免疫组织化学染色检查中的一些标志物，包括CD10，S100钙结合蛋白A1和CK7等，其仅仅作为区分其他肾肿瘤类型的参考。因RO尚无特异性分子标志物，故与其他恶性肿瘤鉴别相对困难，临床上肿瘤体积较小的很多病例会被误诊为肾癌而行根治性肾切除。

肾肿物的活检技术的实用性是很有前景的。第一次活检诊断为80.6%～93%[11，19-20]，通过一系列的随后活检可整体提高诊断率[11，19]。组织芯活检的敏感性和精确性分别为99.1%和99.7%，而细针穿刺活检分别为93.2%和89.8%[19]。此外，在肾肿瘤组织活检中，并发症发生率为8.5%～10.4%，穿刺可能出现的并发症包括肿瘤种植、出血、动静脉内瘘、感染和气胸，没有证据表明穿刺会对随后进行的肾脏手术造成影响，并发症并不为一个主要的致死原因，多数的并发症为小的和自限的[11，20]。总的来说，大体肾肿瘤活检以及之后的积极观察被认为是安全的、可靠的，且低成本[2,21]。肾肿瘤穿刺技术的使用已经有所增加，而且也应该被运用到特有的被怀疑为双侧嗜酸细胞腺瘤的患者中。穿刺和动态观察是有利的。因为它可以明确术前诊断，进而可以避免不必要的肾脏全切[21]。

在临床治疗中，对大多数患者适用于根治性或部分肾切除术。局限肾脏上极或下极小于4 cm的肿瘤患者可用部分肾切除术治疗，而其他患者均需要进行根治性肾切除术。然而，考虑到这些肿瘤的良性行为，与根治性肾切除术相比，部分肾切除术是一种更合适的治疗方案[22-23]。在本组2例病例中，因肿瘤体积大，为得到更准确的肿瘤分期，进行了根治性肾切除术。

由于入组样本量小，是本研究的最大不足。本研究报道的3例肾嗜酸细胞瘤，提示肾肿瘤鉴别诊断中应考虑到肾嗜酸细胞瘤。结合临床、放射学特征可能有助于病变鉴别，但最终只有组织学才是诊断的金标准。若能在术前或术中认识到本病的可能，术中或术前给予快速冷冻病理检查或彩超引导下穿刺活检明确诊断，尤其对肾功能不全者、孤立肾、双侧肾多发病灶，最大程度保留残存肾单位有重要意义，肾部分切除术被认为是大多数肿瘤患者最适合的治疗方法。

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