巨大纵膈肿瘤患者术中双侧膈神经损伤1例护理

姚 雨

（苏州大学附属第二医院，江苏苏州 215000）

纵膈肿瘤指源于纵隔的肿瘤，包括胸腺瘤、支气管囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、食管囊肿、恶性淋巴瘤及脂肪瘤等，良性较多［1］。开胸手术患者常因手术后疼痛、创伤较大等因素，造成术后呼吸变浅变快，故术前加强腹式呼吸功能锻炼尤为重要。男性呼吸一般以腹式呼吸为主，而巨大纵膈肿瘤术中双侧膈神经损伤更会导致腹式呼吸消失，导致重度呼吸困难、肺不张、低氧血症及高碳酸血症等严重的临床症状［2］，致使患者短期无法脱离呼吸机。南京军区总医院心胸外科于2015年8月1日成功救治1例男性巨大纵膈肿瘤术中双侧膈神经损伤的患者，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，男性，20岁，患者主诉“间歇性胸痛10余天”，以“前纵膈韧带样纤维瘤”于2015年8月1日收治入院。经术前综合评估后于8月4日在静吸复合全麻下行手术切除术，术中见巨大肿瘤约10 cm ×12 cm，右侧侵犯右上肺邻近肺组织，包绕上腔静脉，无名静脉完全被肿瘤侵犯，切除后见无名静脉内有明显瘤栓形成且管腔完全闭塞，上腔静脉被压变形且有瘤体生长侵犯，管腔变细，直径为0.5 cm。肿瘤侵犯心包上半部分，双侧膈神经被瘤体侵犯包裹，遂行“前上纵膈占位切除＋右上肺楔形切除＋无名静脉、上腔静脉人造血管置换术”。术后第一天，患者出现心跳增快、呼吸急促、咳痰困难，腹式呼吸消失，予呼吸机辅助通气40 d，经预防感染、呼吸机辅助呼吸、呼吸功能锻炼、营养支持、心理干预及皮肤压疮预防等护理，患者逐步脱机，恢复良好，于2015年9月24日治愈出院。

2 术后护理

2.1 生命体征的观察 密切观察患者的神志及体温、血压、心率、呼吸的变化。尤其注意呼吸的改变，观察患者腹式呼吸是否消失。2.2 术后呼吸功能锻炼

2.2.1 术后强化胸式呼吸功能锻炼 呼吸方式主要可分为腹式呼吸、胸式呼吸和胸腹联动式呼吸，且男性以腹式呼吸为主。该患者因巨大肿瘤切除造成不可逆的膈神经麻痹，导致腹式呼吸消失，通过对该患者进行以胸式呼吸为主的呼吸功能锻炼，使患者由常规的腹式呼吸型态逐步过渡到以胸式呼吸为主，补偿因膈肌损伤后腹式呼吸的不足。①在该患者术后早期，无自主呼吸时，采用A／C容量控制模式，设定FiO2：45%，潮气量：500 mL，PEEP：3 cmH2O（1 cmH2O＝9.807 kPa），呼吸频率16次／min。在病情平稳的状态下鼓励患者进行主动呼吸功能锻炼：协助患者取端坐卧位，指导患者深吸气和呼气，呼吸频率控制在16～18次／min，同时让患者手持沙袋双手举起，做前、后、上、下扩胸运动，锻炼呼吸肌［4］，每天上、下午各锻炼2次，每次15 min，以患者耐受为主，以后逐步增加锻炼时间。②自主呼吸恢复后，调整呼吸机模式为SIMV＋PSV模式，呼吸频率由16次／min逐步递减至5次／min。指导患者与呼吸机同步呼吸，采用束腹胸式深呼吸锻炼：用1根腹带缠绕患者腹部，松紧度适宜，让患者闭口经鼻深吸气，在吸气末屏气1～2s后缩唇缓慢呼气4～6s，每日3次，每次10 min，第2天开始增加5 min，以后逐步增加锻炼时间。在此期间如患者心率＞110次／min，呼吸频率＞30次／min，潮气量＜250 mL应立即停止锻炼。③患者脱机后采用渐进式直立活动，第1天，上午抬高床头45°，软枕支撑双腿，坚持1～2 h；下午抬高床头65°，软枕支撑双腿，坚持1～2 h；第 2天，抬高床头65°，患者脱机后调整为坐姿，双足垂于床下，每天4次，时间以患者能耐受为宜；第3天，将患者移至床旁椅子上，上、下午各一次，每次 1～2 h［5］，在此期间以患者耐受为主。通过强化呼吸功能锻炼，该患者逐步由腹式呼吸顺利转换成胸式呼吸，并于9月15日成功脱机。

2.2.2 预防呼吸机相关性肺炎的发生 ①保持患者床头抬高30～45°；②每日用0.02%呋喃西林溶液冲洗口腔2～3次；③督促接触患者的医务人员遵循洗手指征，接触患者前后洗手；④每天主动、被动肢体活动或躯体运动，上下午各一次，每次15 min；每天抬臀50～100次；每1～2小时翻身1次，并建立翻身登记卡；⑤加强气道湿化，湿化装置温度设置在37℃，气体相对湿度95%～100%，24 h湿化液量250～500 mL，根据分泌物的黏稠度随时调整湿化强度；⑥每4小时用气囊压力表监测气囊压力，使气囊压力保持在25～30 cmH2O，压力不足时使用最小闭合容量法注气；⑦用声门下可吸引导管直接吸出气囊上的分泌物；⑧呼吸机湿化罐内的液体24h更换1次，呼吸机管路每周更换，集水瓶处于管路最低位，冷凝水及时倾倒；⑨每天进行DVT评分，该患者DVT评分为2～3分，属于DVT发生风险的中至高危级别，故采取压力梯度治疗仪每天2次治疗，同时使用弹力袜防止静脉血栓；⑩每周1次对下呼吸道分泌物进行培养加药敏，该患者9月1日培养提示铜绿假单胞菌感染，遵医嘱给予头孢他啶抗感染治疗。为了避免因医务人员手卫生、无菌操作执行不严格导致的感染风险增加，分泌物喷射对周围环境造成的污染，对该患者采用密闭式吸痰。9月10日复查培养提示无致病菌生长。

2.3 呼吸机依赖的干预 呼吸机应用早期待各项体征平稳后，还应鼓励具有活动能力的患者主动进行肢体功能锻炼，进行主动性试脱机训练，逐步下调呼吸机参数，帮助患者及早脱机，缩短机械通气日数［6］。早期脱机开始时仅限在白天进行，脱机时间每天2～3次，每次30 min，以后逐渐增加脱机时间，直至连续2天患者无异常，由日间脱机逐步延长至夜间脱机。该患者8月10日在生命体征平稳、精神症状良好的情况下尝试脱机，10 min后出现心率加快、血压升高、血氧饱和度降低、呼吸频率增快，立即汇报医师，遵医嘱给予呼吸机辅助呼吸。8月13日、17日再次尝试脱机，分别于30 min和2 h后出现心率加快、血压升高、出虚汗等现象，提示脱机失败。通过反复的呼吸功能训练及脱机，患者于9月14日成功脱机。

2.4 营养支持 由于长期行机械通气治疗，加之术后处于应激状态，使患者营养需求增加。根据患者病情，术后第1天采取完全胃肠外营养，术后第2天行胃肠外营养加肠内营养，遵医嘱给予能全力500 mL经加温后输入，25 mL／h遵循“浓度由低到高、容量由少到多，速度由慢到快”的原则［7］，逐渐增加肠内营养的摄入，减少肠外营养的供给。术后第6天行气管切开术，当日鼓励患者饮水，第二天进食流质，逐步增加经口进食，营养液逐步减量。在进食过程中观察患者腹胀情况，保持气囊充盈度、床头抬高30～45°，防止误吸发生。该患者于术后第15天完全经口进食。

2.5 心理干预 患者常因呼吸机带机时间长，对治疗效果信心不足，表现为表情痛苦、烦躁不安，不配合护理治疗。故该患者由监护室经验较丰富的护士负责，根据年轻人的教育层次、家庭背景以及心理承受能力针对性地给予心理疏导，给予通讯设施、报纸杂志、播放轻音乐，鼓励较年轻的护士与之聊天。家属作为患者主要的社会支持系统，对患者的康复起着至关重要的作用［8］。对此，该患者在住院期间，家属可间断地陪护，并告知患者检查指标逐步好转，脱机时间逐步延长，帮助患者树立战胜疾病的信心。

2.6 皮肤护理 因患者缺氧、高代谢、限制性体位、出汗等易发生压疮，因此，皮肤护理尤为重要。对该患者每天进行Braden评分，该患者Braden评分为14～18分。制订皮肤压疮管理办法［9］：①气管切开处采用口罩带＋橡胶止血带固定方法，松紧度以一指为宜；②保持切口处皮肤清洁干燥，规范固定导管；③保持皮肤、衣裤、被褥清洁干燥，每日上午床上擦浴，下午三点温水泡脚；④使用减压床垫，骨隆突处给予减压贴保护；⑤使用R型垫每2小时翻身一次；⑥每班交接皮肤情况，做好相关记录；⑦采用集线器包裹监护仪导线，定时巡视防止导线压于患者身下；⑧避免测血压袖带直接与皮肤接触。该患者在住院期间未发生压疮，并于2015年9月24日治愈出院。

3 小结

该例患者在巨大纵膈肿瘤切除术中双侧膈神经受到损伤，出现腹式呼吸消失，重建胸式呼吸是护理的重点；由于患者呼吸机带机时间较长，预防呼吸道感染对患者的恢复是非常重要的；同时应增强营养，注意皮肤保护，通过全方位的整体护理，促进患者康复，缩短住院时间。

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