一次性使用医疗器械复用的监管现状

【作 者】魏慧慧 ，王玉梅，段晓杰，刘万卉，杨昭鹏，徐丽明

1 中国食品药品检定研究院，北京市，100050 2 烟台大学药学院，烟台市，264005

一次性使用高值耗材类医疗器械，指直接作用于人体，对安全性有严格要求、临床使用量大，价格相对较高的医疗器械，如内窥镜、超声刀、电生理消融导管等，在现代医学治疗中，特别是介入治疗领域应用广泛。一次性使用规避了复用给患者带来的病原传播风险，然而此类器械的成本高，随着医疗费用的不断上涨，患者就医经济压力逐渐加大，也给国家的医疗保险增加了负担，或者无法纳入医保。因此，各国医疗体系在最近的十几年里一直尝试对一次性使用医疗器械（Single-use Device, SUD）进行复用，并逐渐形成了较为成熟的一次性医疗器械复用的美国、德国两大体系[1]。

1 国外一次性使用医疗器械复用的监管现状

一次性使用医疗器械的复用在全球大多数国家都很常见。在发达国家，主要出于成本节约和可持续发展的考虑，SUD的复用仅限于昂贵的技术产品。许多国家，例如美国、德国和其它一些欧洲国家，把复用纳入监管，要求高标准的再处理和再处理验证、风险评估与管理以及员工培训。虽然SUD的复用最先在美国纳入监管，国际上其他欧洲、亚洲、非洲和南美洲国家也在积极鼓励复用[2]。然而，在一些国家，如非洲、亚洲，还没有纳入监管，存在违规复用现象。

1.1 美国

在美国，1987年就有心脏电生理导管等的复用，并针对其复用的清洗、灭菌以及安全性、有效性等多方面进行研究[3]。根据研究情况，美国FDA 2011年发布《可复用的一次性器械目录》，自此以后未再更新该目录。据美国的相关资料介绍，2002年美国原有从事医疗器械清洗、消毒的企业（第三方复用商，简称“复用商”）11家。然而，由于监管越来越严，优胜劣汰，技术力量弱的小企业逐渐退出，目前已经下降到2家，但是复用医疗器械产品规模未发生显著变化。一些大的专业领域企业甚至直接参与对本公司产品复用的活动，如：强生医疗器材有限公司就收购了从事本公司电生理导管的复用商。据文献报道美国目前有2%的SUD由具有质量保障的第三方进行再处理，实现复用[4]，能够节省400亿美元的年度财政预算[5]。

为确保复用医疗器械的安全，美国FDA对复用SUD开始加强监管。美国先后发布了一系列的政策法规如监管政策指南、《由第三方和医院复用的一次性医疗器械优先考虑的监管事项》[6]、《医疗器械用户收费和现代化法案》（MDUFMA）[7]、复用SUD递交510K申请时需提交验证数据的指南[8]等，逐渐形成了一套SUD复用的监管体系，明确指出SUD必须经过严格的清洗、消毒/灭菌，保证复用SUD的质量[9-10]。复用医疗器械（包括所有III类、不能豁免的II类和I类）必须与新的医疗器械一样经过上市审查（PMA 或 510(k)），终止了原有的豁免规定，并对复用审评提出具体要求：一是复用商必须提交对复用产品清洗、灭菌和功能性的验证数据，证明每个SUD重新处理最大次数后依然与原器械相当；二是在显著位置标识“复用一次性医疗器械”的字样及复用商的名称；三是对不良事件报告进行修订，以便有利于报告与SUD复用有关的信息；四是对复用商进行严格规范，加强检查。2015年FDA发布了工业和FDA审查员指南：“卫生保健机构医疗器械再处理：验证方法和标识”[11]和“由第三方和医院再处理的一次性使用器械的执行重点”[12]。在上述文件中详细给出了可复用医疗器械的一般考虑（可复用医疗器械的设计、确保安全性）；再处理医疗器械标识的一般注意事项，即清洗消毒说明书的要求（再处理全过程、用于开发再处理说明的资源、人员因素的考虑）；关于清洗说明的六项标准等；根据质量体系建立的再处理方法的验证、清洗工艺验证、最终灭菌验证等。上述文件对在卫生保健机构内使用的可复用医疗器械的标识和洗消说明书给出了具体要求；明确要求任何医疗保健机构和再制造医疗器械的个人及公司一样，从事包装、标示及灭菌活动都需要分别遵守GMP和联邦法规（21 CFR Parts 820 and 801）医疗器械标识的要求；任何从事医疗器械再处理及复用的个人，医疗机构和公司都被要求执行所有的与原装医疗器械生产的法规要求，包括市场准入要求。

在美国的相关法规中明确规定，SUD复用的责任是由相关各方共同承担的，医院和第三方共同为医疗器械故障、患者并发症及不当使用等情形负责。在审查SUD的再利用时，需要关注复用是否合法，并证明复用器械与原器械具有等同的使用性能。若上述两项不符合，不得使用再处理的SUD。此外，美国FDA认为复用商与生产商等同，应严格规范复用商资质[6-7]。

1.2 德国

德国有“医疗器材经营使用条例”，用于所有医疗器械的监管。德国卫生署于1998年7月开始出台允许SUD复用，但规定从事SUD复用再处理的个人或机构应具有相应的再处理设备和经过验证安全的清洗、灭菌等程序。2002年，德国出台了新版《医药用品修订法案》，将SUD复用列入到国家法规中。其中第3卷规定：SUD复用特指那些低病菌污染或无菌的SUD。其复用必须经过严格的筛选、清洁、消毒、检测等程序以保证复用的安全性；另外，SUD复用的灭菌过程必须在相关管理人员的监督下完成。处理SUD的企业也必须被纳入到相应的监管范畴。于2012年由联邦卫生通讯发布了“RKI(Robert Koch Institute)和BfArM(the Federal Institute for Drugs and Medical Devices)关于医疗器材复用的卫生与感染控制指南”，明确了对医疗器材复用的卫生与感染控制要求[13]。指南中明确指出医疗器材复用包括如下步骤：准备、清洗消毒、清洁度检查、维护及修理、功能检查、标签、包装和灭菌。在有关各方责任的要求中提出了包括：运营单位的内部组织、质量管理、责任分工、风险评估、医疗器械风险分类、复用准备（洗消工艺）步骤及员工培训等内容。同时，要求承担医疗器械复用准备的第三方与委托方（复用器械的使用方）应以合同形式约定各自的责任和义务。特别规定了需要重点考虑的医疗器械复用的前提条件：产品对器材准备（洗消）工艺的耐受性、对洗消工艺的有效性检测及工艺验证、在购买医疗器械产品时关注洗消工艺的信息说明及对洗消工艺进行严格的评估。要求如果生产商定义为可重复使用的医疗器械产品，就必须提供复用工艺的说明，包括：清洗、消毒、冲淋、干燥、包装与灭菌及运输和保存。同时，应在说明书中说明复用的可能风险。要求复用商必须对产品的复用工艺进行有效性确认，应有持续的质量保证体系，并需要通过相关监管部门许可的第三方的认证。

在德国，复用的SUD按照规定必须返回该产品首次使用的医院，复用的SUD只能在一家医院和复用商之间流动（闭环流通），只有经过认证的单位才能对SUD进行复用，且复用商必须追溯医疗器械复用的全过程。德国有两家复用商即Pioneer Medical和Vanguard Medical，并且存在Ⅲ类器械复用的情况。与美国不同的是，德国没有可复用SUD目录，而是由复用商确定哪些产品可以复用并提供资料备案检查。由于德国经处理后复用的SUD并没有再次投放市场，所以不需要新的欧盟认证。

1.3 英国

在2016年，英国首次发布了关于SUD复用的监管文件：一次性使用医疗器械(SUD)：再处理英国指南[14]。该指南的要点是：①英国可能会对一次性医疗器械进行再处理后复用。然而，再处理一次性医疗器械在投放英国市场或用于服务之前，需满足医疗器械相应法规的所有相关标准，并在其复用产品上贴CE标识，以声明符合法规要求；②复用商承担一次性医疗器械再处理的所有责任和义务。再处理医疗器械的预期用途与原产品的预期用途必须相同；③特殊再处理SUD的应用宜在闭环合同方内，即：复用商与医疗机构（例如医院、诊所）。复用商与医疗机构在任何时候不得向其他第三方出售或提供再处理的SUD；④一个再处理的SUD仅被用于一个个体病人的单次使用过程，使用后的SUD需被返回签约的复用商；⑤包装或器械上必须具有特殊标识（②），意思是不能再用/仅用一次。

1.4 其他国家

在欧洲，欧盟共同体统一使用的医疗器械指令（Directive 93/42/EEC）只限定了医疗设备及医疗产品进入欧盟市场的要求，对于复用的产品是否应按照新产品重新进入市场没有说明。在欧盟由于医疗产品进入市场以后的使用和监管是由各成员国自己的法规来协调，除依赖制造商对于“一次性使用”还是“重复使用”的声明外，不同的欧盟国家对医疗产品的复用有不同的规定。在2010年，欧洲联盟委员会提出了“未纳入监管的复用医疗器械风险”需要关注，并提出了纳入监管的建议；2013年议会通过了监管建议草案[15]。但是，除了德国，英国之外，其它国家，如：法国和西班牙不鼓励或者明令禁止一次性医用产品的复用；意大利政府不推荐对一次性医用产品进行复用[16]。

亚洲国家如日本都还没有把一次性医用产品复用纳入监管，然而，违规复用似乎普遍存在[2]。据文献报道，澳大利亚有13%（中、小医院）到50%（大型医院）的医院对一次性使用医疗器械进行复用[17]。澳大利亚医疗产品管理局（TGA）2003年颁布了SUDs复用的规定[18]，要求复用者，如：第三方、医院或者原始设备制造商（Original Equipment Manufacturer，OEM）必须符合TGA对医疗设备制造商的要求，与美国的管理模式相似。在澳大利亚，实施SUDs再处理的一般是医院。印度没有第三方复用商，但是印度大多数医院都进行了内部的再处理后重复使用一次性医疗器械。印度的政府部门明确规定复用规范，周期性地对再处理器械进行筛选和批准，以确保复用器械的安全性和有效性。但是缺乏严格的标准、监管措施等[19]。

加拿大管理机构（健康加拿大）还没有把一次性医用产品复用纳入监管，然而，一些省份允许第三方的再处理程序为美国FDA监管的再处理SUDs使用。根据Amarante J M等[20]针对巴西的全国性调查研究表明巴西SUD的复用普遍存在，但是无SUD复用的监管措施。

2 国内一次性高值耗材医疗器械复用和监管现状

我国由于人口众多，一次性高值耗材类医疗器械，诸如：心脏用导管、超声刀等使用量大。据文献报道，作为射频消融手术中必须使用的基本耗材，标测导管和消融导管仅在2015年的使用量就分别达到11万根和25万根左右[21]。然而，这些耗材由于价格贵没有被纳入医保。在经济欠发达地区，甚至大城市的普通患者难以承受，增加了我国的医疗负担[22]。据非官方信息显示，我国有很多医院为了减轻患者的负担，违规复用SUD，甚至多次复用。院内感染本身已经是一个不可轻视的重要问题，而不规范的SUD的复用无形中增加了人为的院内感染风险。

为了规范使用医疗器械，国务院于 2000年 4月 1日发布了我国医疗器械监管领域的第一部行政法规即《医疗器械监督管理条例》，其中第 27条规定：“医疗机构对SUD不得重复使用；使用过的，应当按照国家有关规定销毁，并作记录”。2014年发布并实施的新版《医疗器械监督管理条例》中仍然延续对SUD不得重复使用的规定[23]。2006年，原卫生部发布了《医院感染管理办法》，强调SUD不得复用。但是关于SUD复用的规定在临床实际工作中并没有得到严格执行。在成本压力下，为规范透析器的复用，2005年原卫生部出台了《血液透析器复用操作规范》，规定血液透析器可由医务人员遵照相应规范进行复用。除此特例，目前我国尚无法规明确定义SUD可复用的范围、标准和要求等内容[24-25]。

社会各界人士针对一次性高值耗材类医疗器械的复用问题高度关注。国家卫生和计划生育委员会和国家食品药品监督管理总局在积极组织一次性高值耗材类医疗器械复用的调研，组织开展复用可行性评价及监管策略研究。

3 思考

3.1 科学的风险评估

在国外已有研究证实电生理导管复用的可行性，并且相关机构也提出了相应的规范流程。然而，我国目前并没有相关SUD使用后如何进行科学评估的具体方法、规范和标准。复用医疗器械的可行性结论取决于其安全性和有效性评估结果，而安全性和有效性再评价应包括清洗、灭菌（病毒灭活）的工艺有效性评价和产品性能及使用性能的评价。在再评价过程中还应考虑患者病症的特征和使用部位、医疗器械的类型和设计特性、医疗器械的结构等多方面[26-27]。

除上述评估要点之外，复用还面临职业健康、成本与效益等问题。因此，在考虑医疗器械复用时应全面权衡利弊。

3.2 有效的风险控制

结合国外对SUD复用的监管越来越严格的现状，以及我国作为医疗器械的使用大国，医疗成本压力大、违规使用的现实情况，应尽快把一次性高值耗材类医疗器械的复用纳入监管范畴；在全面调研风险受益评估的基础上，组织开展复用可行性研究，包括清洗、灭菌工艺研究，清洗有效性、灭菌有效性工艺验证以及清洗灭菌后全性能再评价。制定SUD复用指南、标准规范，明确监管模式、责任主体，制定风险防控等一系列监管措施，从国家层面加强监管。

3.2.1 复用医疗器械的质量保障

SUD自身结构特点和一旦使用后生物污染物的残留等给清洗工艺的开发带来巨大挑战。而有效的清洗质量保证直接影响灭菌的有效性。此外，由于一次性使用高值耗材医疗器械的材料大部分为高分子材料以及合金等金属，这些材料可能无法使用常规的高压蒸汽灭菌、化学消毒剂灭菌以及干热灭菌等洗消工艺。因此需要研究更适合的消毒、灭菌方法。这就需要医院或者第三方企业开发出一套针对不同复用产品的有效清洗、灭菌工艺。而且，应对工艺的有效性进行验证。目前医院多用过氧化氢低温等离子体熏蒸或者环氧乙烷灭菌等[28-29]。这些工艺对常规医疗器械生产的产品是有效的工艺，但是，对复用医疗器械来说，清洗的有效性直接影响着灭菌有效性；清洗不彻底的生物负载可能对灭菌工艺产生抗性，影响灭菌效果。因此，在研究清洗、灭菌工艺时可结合多种工艺，应制定经过验证的SUD的清洗消毒操作规范，以增加清洗、灭菌有效性的保险系数。

3.2.2 探索监管体制

与美国、德国等相比，我国SUD复用的相关管理制度尚属空白。除了血液透析器明确可复用外，其他相关制度的建设和技术评估研究工作亟待进一步开展。对于SUD复用的监管，处罚督查只是短期措施。一次性高值耗材的复用需要有政策的支持，需要探索监管体制，建立长效监管机制。国家应尽快将SUD的复用纳入严格的监管范畴，建立、健全相关法律法规和标准、规范等；指定特定复用商、复用试点医院，明确责任归属；建立专门的SUD复用审评小组以及完善我国复用医疗器械安全保障机制；成立省、市、县等多级复用医疗器械不良反应监测中心，完善患者、企业和医疗机构的不良反应报告制度，形成覆盖全国的医疗器械不良反应监测网络[24]。

4 结语

随着SUD的大量使用，我国面临着医疗成本急剧上涨和保证医疗质量带来的双重压力，因此我们应参考国外已有的经验，并结合我国的实际情况，在全面评价清洗消毒等再处理技术的适用性和可靠性、复用的伦理问题及经济效益等基础上，将复用积极纳入监管范畴。尽早建立与我国相适应的指导复用的相关政策、法规如控制标准、复用指南以规范SUD的复用，保障患者安全，进而从真正意义上减轻我国医疗负担，均衡医疗设施服务，提高整体医疗技术水平，促进医疗行业健康发展。

[1] Popp W, Rasslan O, Unahalekhaka A, et al. What is the use? an international look at reuse of single-use medical devices[J]. Int J Hyg Environ Health, 2010, 213(4): 302-307.

[2] Zhao J, Han L Y, Sun Q F, et al. Research progress of reuse of single-use medical devices in foreign countries[J]. Chin J Nosocomiol, 2017, 27(12): 2873-2875.

[3] Lester B R, Boser N P, Miller K, et al. Reprocessing and sterilization of single-use electrophysiological catheters: removal of organic carbon and protein surface residues[J]. J AOAC Int, 2009,92(4): 1165-1173.

[4] Landro L. Hospitals reuse medical devices to lower costs[R/OL].http://online.wsj.com/article/SB120588469924246975.html.

[5] Rodak S. Reprocessing saves up to $20k per or annually[R/OL]. http://www.beckersasc.com/asc-supply-chain-materialsmanagement/reprocessing-saves-up-to-20k-per-or-annually.html.

[6] FDA Guidance for Industry and for FDA Staff. Enforcement priorities for single-use devices reprocessed by third parties and hospitals[S]. 2000-08-14. https://www.fda.gov/medicaldevices/deviceregulationandguidance/guidancedocuments/ucm107164.pdf.

[7] Food and Drug Administration. Medical device user fee modernization act[S]. 2002-10-01.

[8] Food and Drug Administration. Medical device user fee and modernization act of 2002, validation data in premarket notif i cation submissions (510(k)s) for reprocessed single-use medical devices[EB/OL]. 2006-09-25. https://www.fda.gov/medicaldevices/deviceregulationandguidance/guidancedocuments/ucm071434.pdf.

[9] Food and Drug Administration. CPG Sec. 300.500 reprocessing of single use devices[EB/OL]. 2005-03-18. https://www.fda.gov/ICECI/ComplianceManuals/CompliancePolicyGuidanceManual/ucm073887.pdf.

[10] AORN. AORN guidance statement: reuse of single-use devices[J].AORN J, 2006, 84(5): 876-884.

[11] Food and Drug Administration. Reprocessing medical devices in health care settings: validation methods and labeling[EB/OL]. 2015-11-17. http://www.fda.gov/downloads/Medical Devices/Device Regulation and Guidance/ Guidance Documents/UCM253010. pdf.

[12] Food and Drug Administration. Enforcement priorities for singleuse devices reprocessed by third parties and hospitals[EB/OL]. 2015-11-17. http//www.fda.gov/Medical Devices/Device Regulation and Guidance/Guidance Documents/UCM107164.htm.

[13] Hygienic requirements for processing of medical devices:recommendation by the commission for hospital hygiene and infection prevention at the Robert Koch Institute (RKI) and the Federal German Institute for Medical Drugs and Medical Products(BfArM) concerning the "Hygienic Requirements for Processing of Medical Devices"[Z]. Robert Koch Institute: Recommendation 2001.

[14] Single-use medical devices: UK guidance on re-manufacturing.Medicines & Healthcare products Regulatory Agency[Z].

[15] Committee on the environment, public health and food safety.European Parliament, report on the proposal for a regulation of the European Parliament and of the Council on medical devices[S].

[16] Costa E A. The reprocessing of medical products: from regulatory polices to operational practices[J]. Ciên Saúde Colet, 2011, 16(12):4787-4794.

[17] Peter J, Dianne E, Wendy D. Single-use devices (SUDs): How often are they reused in sterile sites in Australia[J]. Austr Infect Control, 2003, 8(3): 94-96, 98-100.

[18] Statement by the TGA on regulations for sterilisation of single use devices, Australian Government, Therapeutic Goods Administration[EB/OL]. http://www.tga.gov.au/archive/Media-htm,2003.

[19] Kapoor A, Vora A, Nataraj G, et al. Guidance on reuse of cardiovascular catheters and devices in India: a consensus document[J].Indian Heart J, 2017:357-363.

[20] Amarante J M, Toscano C M, Pearson M L, et al. Reprocessing and reuse of single-use medical devices used during hemodynamic procedures in Brazil: a widespread and largely overlooked problem[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2008, 29(9): 854-858.

[21] 胡盛寿. 中国心血管病报告2015[M]. 北京: 中国大百科全书出版社, 2016.

[22] 2016-2022年中国电生理射频消融导管市场运营状况分析与投资前景研究报告[M]. 北京: 博思数据研究中心, 2016.

[23] 中华人民共和国国务院. 医疗器械监督管理条例[Z].

[24] 管晓东, 张慕禹, 陈哲, 等. 国内外一次性医疗器械重复使用管理政策现状研究[J]. 2015, 26(25): 3469-3472.

[25] 吴菁, 周丹. 关于一次性高值医用产品复用的探讨[J]. 中国医院,2011, 15(4): 74-76.

[26] Druce J D, Russell J S, Birch C J, et al. A decontamination and sterilization protocol employed during reuse of cardiac electrophysiology catheters inactivates human immunodeficiency virus[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2003, 24(3): 184-190.

[27] Luijt D S, Schirm J, Savelkoul P H, et al. Risk of infection by reprocessed and resterilized virus-contaminated catheters; an invitro study[J]. Eur Heart J, 2001, 22(5): 378-384.

[28] Yoon J H, Yoon B C, Lee H L, et al. Comparison of sterilization of reusable endoscopic biopsy forceps by autoclaving and ethylene oxide gas[J]. Dig Dis Sci, 2012, 57(2): 405-412.

[29] Tessarolo F, Caola I, Nollo G, et al. Eきciency in endotoxin removal by a reprocessing protocol for electrophysiology catheters based on hydrogen peroxide plasma sterilization[J]. Int J Hyg Environ Health, 2006, 209(6): 557-565.