“调火治水”法治疗失眠的经验探析

杨希 王利

(武汉科技大学医院，武汉，430065)

睡眠是人们不可或缺的重要生理现象，人一生有近1/3的时间用于睡眠，以保证机体各种生理功能的正常与稳定。随着社会工作的变化，生活压力的加剧，人们的生活习惯、生活节奏及人际关系也随之出现了明显的变化，其结果是人们的生理心理健康受到不同程度的威胁，而其中睡眠质量的下降犹为明显，在各种内外因素的影响下失眠的发病率逐年升高。

现代医学认为失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠表现为入睡困难(入睡时间超过30 min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6 h)，同时伴有日间功能障碍。

中医运用其辨证灵活、整体施治等诊疗特点，在失眠病症的治疗中疗效颇著。

失眠疾病往往具有病程长、虚实兼夹、病因复杂等特点。由于患者在发病初期往往症状较轻，易于忽视导致医生不能全面掌握患者真实情况，故失治、误治多见以及不能长期坚持医嘱，或初愈之后，失于调摄，导致疾病反复，迁延转变夹杂他病的情况也时有发生。中医先贤认为杂难之病多由痰生，故痰为一大致病因素；另一方面失眠本于阴阳失治错安其位进而昼夜不调难以入睡。现代社会，人们夜生活丰富，频频熬夜，阳气长期得不到潜藏休养，大量耗伤，真阳失守，虚浮于外常现昼困夜扰的情况。如陈士铎在《辨证录》提出“使心之热者不热，肾之寒者不寒，两相引而自两相合也”。故其治宜从化痰，同调君相之火为则。基于多年的临床经验，笔者发现失眠患者中属于阴虚火旺者固然有之，但阳虚证型或阳虚体质者也不在少数。在临床过程中笔者亦基于多年临床经验，运用中医脏象理论指导治疗，收效颇丰，现摘录临床验案2则，以飨同道。

1 病案一

患者盛某，女，68岁，2014年11月27日初诊。

主诉：入睡困难1年余，加重伴腰酸耳鸣。

患者1年前因家中变故心情受创，思虑繁多不得入睡，未予重视。近2个月症状加重，并伴随出现腰酸耳鸣。症状表现为胸闷气短，自汗，神倦怕冷，小便清次数较多，大便偏稀，舌质淡苔白腻，脉沉细而滑。诊断为失眠，证属心肾阳虚，治以调心补肾，温化痰饮，方用真武汤加减。处方：茯苓15 g，芍药15 g，生姜15 g，川芎15 g，郁金15 g，白术15 g，肉桂16 g，熟地黄15 g，淫羊藿15 g，川楝子10 g，车前子15 g，炙甘草10 g，酸枣仁20 g。14剂，每日1剂，水煎，分3次温服。

2014年4月27日二诊：患者诉服药后腰酸怕冷明显减轻，小便频率减少，自觉精神状态有所改善，余症不显，舌暗苔白，脉沉弦。守上方去芍药、车前子，加黄芪15 g、远志15 g，14剂，每日1剂，水煎，分3次温服。2014年5月11日三诊：上证续减，患者告知其夜间睡眠亦有改善，舌淡苔薄白。守上方续进7剂，每日1剂，水煎，分3次温服。2014年5月18日四诊：患者已无其他明显不适，二便可，舌红苔白，脉弦。守上方去熟地黄、淫羊藿，加党参15 g，嘱其再进7剂，以资巩固。

按：中医认为失眠的病因病机与人体阴阳关系密切相关。如《黄帝内经》中云：“卫气日行于阳经，阳经气盛，阳主动则寤；夜行于阴经，阴经气盛，阴主静则寐”。患者疾病初起由于家中变故，心情受挫，郁闷不舒，不思饮食，身体渐衰。日久阴阳失调，出现失眠。病久失于诊治，病邪久羁不去，进而损伤心阳，导致气血瘀滞，心胸满闷不舒，肢寒怕冷。急则治其标，方中黄芪、生姜、肉桂、川芎等温行气血之品以调畅心阳、益气行血；心阳郁阻则气血运行不畅，神疲纳呆，抑郁难眠，迁延日久，则内生痰饮。痰为阴邪，遇寒则聚，得温则化。故其治疗应宗《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之”为原则，以温化为主。故方中选用肉桂、茯苓、白术、甘草等性温行气祛痰化饮之药，以温化寒饮；痰饮内停，困阻脾胃，后天失养，先天之水化生无源，则见腰膝酸软，小便清长，方中熟地黄、肉桂、淫羊藿、车前子等药温肾通经，疏利下焦，温下安上；君相火衰，气血郁阻，虚火上浮，扰动清窍，难以入眠。故见舌白腻，小便频数，大便稀脉沉数，方中酸枣仁、郁金、川楝子等药清散郁热，益气安神；淫羊藿温肾固腰，壮肾中之火引心火归源；炙甘草平和诸药，药达病所，故取速效。

2 病案二

患者谭某，女，22岁，2014年4月13日初诊。

主诉：入睡困难、节律紊乱半年余，加重半月。

患者近半年来由于学生生活轻松，经常熬夜作息时间较为混乱，未及时改正，最近半月来晚上入睡困难加重，甚者整夜不得睡。心悸，心胸烦闷，饮食胃口不佳，白天疲倦不适，怕冷容易感冒，腰部常觉酸冷，月经延期，经量少。面色晃白，舌淡苔薄，脉沉细。诊断失眠，辨证属心肾两虚，治以温补心肾。方用苓桂术甘汤加减，处方：茯苓15 g，红花20 g，当归15 g，川芎15 g，郁金15 g，川牛膝10 g，肉桂16 g，白术20 g，乌药20 g，熟地黄20 g，煅龙骨20 g，益母草30 g，小茴香15 g，山药20 g，酸枣仁20 g，干姜15 g，延胡索15 g，甘草10 g。14剂，每日1剂，水煎，分3次温服。

2014年4月27日二诊：患者自诉服药睡眠情况有所改善，胸闷怕冷症状有所好转，余症不显，二便正常，舌淡苔白，脉沉弦。守上方去红花，加黄芪15 g、知母15 g。14剂。每日1剂，水煎，分3次温服。

2014年5月11日三诊：上证续减，患者告知其月经亦有改善，舌脉同上。守上方续进7剂，每日1剂，水煎，分3次温服。

2014年5月18日四诊：患者已无其他明显不适，二便可，舌红苔白，脉弦。守上方去红花、郁金、煅龙骨，加党参15 g，嘱其再进7剂，以资巩固。

按：此案心肾阳虚为本，气血虚弱而恍惚难眠。患者虽年岁尚轻，但因放任于夜间生活，致肾阳逐渐虚衰，温化无力，以致气血不足且巡行瘀滞，阻滞经脉，则月经为病。心阳受肾阳资助，肾阳不足势必导致心阳亏虚，从而无力推动心血循行，故出现胸闷，方中熟地黄、山药、川牛膝等补益精血，强腰膝，加肉桂以求少火生气之意；肾气足则充养五脏，五脏精气充足则神安。正如孙思邈在《千金要方》中曰：“五脏者，魂魄宅舍，精神之依托也。魂魄飞扬者，其五脏空虚也，即邪神居之，神灵所使鬼而下之，脉短而微，其脏不足则魂魄不安”，方中选用白术，茯苓，当归，黄芪，益母草等补气健脾生血以资后天气血；酸枣仁、煅龙骨、郁金、川芎等养心安神；清疏郁闭之气，方中选用乌药、延胡索等温经散寒以止痛；患者病程日久伤气，故方中选取党参、白术等药培土以资后天之本，黄芪主升，入足少阴命门，因其以补肾气为根，温运全身精气助心阳畅行；气血再少，添养心安神之药，故能药到病除。