人文关怀在急诊骨外科中的应用*

2018-01-31张迪晖隆曼利

中国医学伦理学 2018年7期

张迪晖，隆曼利，李芳

(1广东省中医院骨科，广东广州 510000，77957724@qq.com；2广州市正骨医院脊柱科，广东广州 510000)

急诊室是医院抢救急危重症患者的前沿阵地，是反映一个医院抢救能力以及综合能力的窗口，也容易因此产生纠纷。因为急诊面对的是一个个未知情况的危重患者，必须在短时间内做出判断甄别并做出正确处理。这时候，医护人员除了需要丰富的经验外，更需要人文关怀，帮助患者克服恐慌情绪，才利于病情的判断和治疗。以下就急诊骨外科实施人文关怀的相关问题进行论述。

1 医护人文关怀

人文关怀，其核心在于肯定人性和人的价值、要求人的个性解放和自由平等、尊重人的理性思考、关怀人的精神生活等。而医学上的人文关怀，跟哲学上的人文关怀有所区别又有所联系，Watson[1]在她的第一部著作《护理：关怀的哲学和科学》中首次应用了人文关怀这一词语。她阐述道：人文关怀是一种主动关怀人的意愿、意识或责任，并在具体行动中体现出来的价值观和态度[2]。韩鹏[3]等人总结了医学人文关怀即对患者的生命价值、人格尊严、生理及心理需求的具体关注，这就是医学人文关怀的内涵。

2 急诊骨外科患者的普遍心理特点

急诊骨外科是接诊外伤引起的各种出血、骨折的部门，外伤包括车祸伤、坠落伤、刀刃伤、运动伤等常表现为内脏损伤、骨折脱位、韧带撕裂、组织裂伤等，严重者可危及生命。突然的伤病往往会使患者产生以下心理特点：①恐慌：突如其来的受伤，陌生的医院环境，往往会使患者产生恐慌的情绪；②悲伤：由于伤病，患者的正常的生活节奏被打破，甚至无法自理，需要家人的照顾；有些伤病治疗周期长，花费多，容易缺乏耐心和信心，这些都会导致患者情绪低落悲伤；③抵触：这类患者往往需要接受有创操作，侵袭性的操作有可能会加重疼痛、损伤的可能，再加上恐惧，患者往往会有抵触心理而拒绝治疗；④担心：因为面对着一切未知的情况，患者无法预知以后的生活状态，对未来充满焦虑和担心。正是这一系列心理特点，患者及其家属往往希望能够尽快接受医生的全面检查和准确判断以及合理的治疗；同时也需要与医生充分交流，以缓解内心的各种不良情绪。满足这种心理需求，有时比治疗生理创伤更重要，所以早期的心理干预应该受到重视，而这个责任自然就落到了急诊医护人员的肩上。

3 对急诊骨外科患者实施人文关怀的难点

虽然急诊骨外科患者有种种强烈的心理需求，但目前在实施人文关怀时仍存在着不少的难点，具体表现在：

3.1 接诊时间仓促

急诊骨外科患者发病急、治疗时争分夺秒，而部分患者由于缺乏医疗知识，往往需要更多的时间对其进行解释疏导才能够缓解患者内心的各种不安情绪。因此医生往往难以在处理伤情的同时，能够平心静气的与患者进行长时间的沟通。

3.2 医护人力资源缺乏

急诊医生工作压力大、收入低、风险高，导致急诊医生的人力资源紧缺。而急诊骨外科患者多，往往扎堆来诊，病情急，这时医生无法在同一时间内兼顾处理伤情和沟通解释。而且医生可能需要同时处理多个伤者，有时处理病情都来不及，人文关怀更是难以兼顾，所以纵有三头六臂，也难以面面俱到。在这种情况下，医生无法将人文关怀放置在首要处理的位置。

3.3 人文关怀理念淡薄

长期以来，医护人员接受的是以疾病为中心、技术至上的观念，对于人文关怀理念接触甚少[4]。虽然近些年来提倡“以人为本”的理念，但急诊骨外科繁重的工作量使得医护人员无暇顾及人文关怀。

3.4 医院缺乏相应人文管理

国内人文关怀工作起步较晚，原有的粗放管理模式仍存在，尚没有形成成熟的人文护理管理机制、人文关怀的评价体系和奖励制度等，从而导致没有标准、没有制度，医护人员处于茫然的状态。

4 对急诊骨外科患者人文关怀的具体措施

一方面是急诊骨外科伤者的种种心理障碍与心理需求，而另一方面是医护人员实施人文关怀的各种难点，两者的矛盾容易造成医疗纠纷或投诉，甚至发展为不可逆转性的大矛盾，无形中加大了医疗风险[5]。因为涉及诸多管理法规、人们观念等的问题，两者矛盾无法在短时间内能够得到全面的解决，但目前可以通过一些医护个人的具体措施来缓解这种矛盾，主要有以下几个方面：

4.1 及时处理伤情

4.1.1 对伤者进行恰当的体格检查。

对骨外科患者进行恰当的体格检查，既是明确伤情诊断的要求，更是患者的心理需求。目前，虽然随着现代各种诊断及治疗仪器的普及，诊断及治疗的水平逐渐提高，单纯靠手摸心会的诊断模式已经过去，但是视触叩听的基本检查不能忽略。例如，一个踝关节扭伤的患者，医生应该进行局部的触诊，检查有无压痛、骨擦音等，再综合X线等检查明确有无骨折的存在。这时候，X线是判断骨折的主要依据，局部触诊虽然只是辅助依据，但却满足患者“医生帮我检查确认”的心理诉求。

另一方面，恰当的体格检查应该是轻柔的手法，避免加重伤情与患者的痛苦。例如，一个膝关节扭伤的患者，体格检查可以初步判断到底有无韧带撕裂或骨折，但触诊时手法要轻柔，切忌过重，而对于一些可能加重患者疼痛的检查方法，则需要谨慎使用，或改用其他辅助检查来帮助判断，而非死板地照本宣科地执行查体。所以，既要适当地做体格检查，又要时刻心中装着患者，为患者减轻痛苦，体现出对患者的人文关怀。

4.1.2 对伤者进行及时的初步治疗。

医生应该尽快查看患者的伤情，以得到初步的判断和处理。特别是候诊患者较多的时候，这时值班医生应该将候诊的患者快速查看、问诊，甄别出危重或潜在风险的患者，并给予及时的简单的处理，以及言语的安慰。例如，一个无动脉损伤的小伤口患者，病情分级[6]属于三级(急症，可等待就诊)，但患者往往紧张着急，有时候诊时间过长甚至出现烦躁，容易产生纠纷。这时医生尽快地简单包扎并安慰其继续等候，而非固执地不做任何处理；往往有了医生的这一举动，患者会安心下来耐心候诊，而这个处置过程可能只需很短的时间。从心理学的角度分析，暴露的伤口对人会产生视觉冲击，使人情绪紧张，产生的心理影响会比实际伤情更大。这时伤口包扎的作用不是简单的止血，而是一种心理安慰与治疗，给人一种得以及时治疗的安全感。因此，及时恰当的处理和人文关怀，会比单纯的专业治疗更能够提高患者的满意度，治疗的效果更好，甚至在某种程度上，前者更为重要。

4.1.3 充分告知伤情及后续治疗。

充分告知患者伤病的情况，并告知接下来需要进一步治疗的方案，这是医护人员应尽的义务，也是患者的权利。很多时候医生由于患者多、工作忙的原因，往往忽略了对患者充分告知的重要性，导致患者往往对自己的病情一知半解，得什么病、吃什么药、做什么治疗往往是不明白的，给患者一种迷茫无助的感觉。所以，医护人员应该重视病情告知的重要性，特别是重视告知治疗的获益以及潜在风险，让患者能够充分了解伤情，缓解其恐慌的心理。例如，对于高处坠落伤导致腰椎骨折的患者，充分告知骨折的风险，告知其手术的必要性及安全性，使之能够安然接受治疗。

4.2 因人制宜地选择合适的沟通方式

4.2.1 根据患者的不同人格选择合适的处理方式。

人有不同的个性特点，心理学上称为人格，不同人格特征的人在处理事情的方式上会有所不一样，当意外发生以及就医时的心态就会各有差别。作为医护人员，有必要学习心理学的相关知识，以便应对不同人格的人群有更好的应对措施。当然，急诊医生无法在短时间准确地判断患者的人格，更无法做人格测试。但是，医生应该在短暂的交流中去初步判断患者的人格，以便做出不同的反应。比如，一位骨折患者，属于九型人格中的观察者人格[7]，当医生针对骨折下一步治疗需要让他做出决定时，应该给予独立思考的空间与时间，让其能够做出自己的决定。

4.2.2 根据患者的不同层次选择合理的语言沟通。

任何层次任何年龄任何地域的人都有可能就诊于急诊骨外科，这就需要医护人员根据不同的语言来与患者沟通，切忌用太专业的术语。例如，同样是膝十字韧带断裂的患者，如果对方是务工人员，解释病情时可说“筋断了，需要手术接上”等相对通俗易懂的口语；而如果患者是知识分子，则可说“膝十字韧带断裂，需要重建韧带”等相对专业的名词术语。要因人制宜地选择合适的沟通语言，让患者听懂，使患者有亲切感，从而更容易接受治疗。否则，过于专业的解释只会让患者一知半解，拉远了医患之间的距离，甚至造成误解导致医疗纠纷。

4.2.3 用智慧的语言去安慰患者。

医学之父希波克拉底曾说过：医生有三宝——语言、药物、手术刀。医生的语言能反映他的素质，得当的语言可以让患者心情舒畅；相反，冷漠的言语就是一种暴力，会伤害到伤者。对于过分紧张的患者可予以轻柔的安慰说：“没什么大碍，请放心”；而对于需要手术等治疗的患者，可予以婉转的告知并适当的安慰说：“通过手术可以恢复的，请不必过多担心”。对于病情的描述需要客观，不能盲目乐观，也不能夸大其词，更切忌说“很严重，没希望”等加重患者心理负担的言语。掌握有效的言语，提升自己的语言魅力，可以缓解患者及其家属的紧张情绪，增加对医生的信任度，减少医疗纠纷。

4.3 实施精益医疗，优化处理流程

精益医疗，常常被称为“精益医疗管理系统”[8]，是一个消除浪费来改进患者、信息或物品流动的方法。实施精益项目，可以减少患者的痛苦，缩短检查治疗的时间，提高治疗效率[9]。因此通过精益改善项目中PDCA循环[10]，改善急诊骨科的处理流程，以求在最短的时间内对多发伤等绿色通道患者进行及时有效的处理。其中，减少患者及家属多次往返交费检查就是非常重要的一环。例如，一髋部外伤的患者医生接诊时一般只开具髋部的X线检查，影像科医生只检查局部骨折。而这类患者往往需要住院手术，术前必须完善胸片等项目，这时影像科医生可以先一起行胸片检查再补单交费，就可以避免再次搬动患者检查造成的痛苦。在多发伤的处理时，往往需要多项检查、检验，这时可以根据检查的快慢、辅助科室的距离来设定患者检查的顺序，例如抽血出结果的时间较慢，而X光出结果时间较快，可以让患者先抽血再拍片，这样可以节省诊断的时间，以便后期快速的治疗。

4.4 满足患者的合理需求

4.4.1 在疾病的治疗上满足患者的合理诉求。

每个人都有自己的价值观和世界观，有时候还会带有一定的主观性和偏见性。因此，在就诊时可以适当满足患者部分的主观要求，恰到好处地给予支持、鼓励与肯定[11]。例如患者拒绝西药治疗，但急诊医生短时间内无法说服患者，这时可采用其他一些有效的方法来治疗，如中医中药、物理治疗等；再如，浅表伤口处理后敞开即可，但患者由于害怕伤口暴露导致感染等心理作用，可以用纱布适当覆盖。当然，需要强调的是，合理的诉求是可以满足的，但超越了医疗常规或者不合理的要求，则需要拒绝。

4.4.2 提供多种服务来提高就诊治疗的质量。

应用多种服务手段，也是对患者实施人文关怀的重要体现。疾病的痛苦、陌生的环境、焦虑的心情会让人不知所措，这时候医护人员提供一杯温开水、一床被子、一张纸巾、一个充电器……帮助搀扶坐起，指引方向，告知流程以及注意事项等诸如此类的微小动作，可能会让患者倍感温暖，紧张的情绪顿时可得到缓解。

上述几点是一些急诊骨外科人文关怀的具体措施，有助于伤者的治疗，提高患者的满意度，有助于减少医疗纠纷[12]。当然，加强急诊骨外科的人文关怀，不仅仅是医护人员，还需要医院以及患者多方面的配合：一方面，发挥政府以及医院的职能，加大对人文关怀的立法，制定相应的奖惩措施来提高医护实施人文关怀的积极性；另一方面，普及基本的急救常识和健康知识，提高整体国民健康意识，让人们懂得尊重医护人员和了解医院急诊病情分级和候诊流程，这样才能让伤者在突发伤情的时候，能够从容应对，积极配合医护人员的工作，避免过于紧张，引起不必要的纠纷。

美国特鲁多医生的墓志铭这么写道：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”医学是饱含人文精神的科学，抽去医学的人文性，就抛弃了医学的本质属性；失去人文的引导，医学科学便失去了灵魂[13]。20世纪70年代以后，医学模式已经由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式发展。这种医学模式从生物、心理、社会全面综合的水平上认识人的健康和疾病，从更高层次上实现了对人的尊重，这其实也就是加入了人文关怀的理念。正因如此，《日内瓦宣言》在2017年修订版中强调了人文关怀在医疗服务中的重要性[14]。而在急诊骨外科，人文关怀的重要性更为突出，应该因时因人因地制宜，给予伤者更多的人文关怀，让急诊骨外科这样一个高风险高纠纷的科室部门，变为一个医患同心战胜伤病的地方。

〔参考文献〕

[1] Watson J.Nursing：the philosophy and science of caring[M].Boston：Little Brown and Company，l979：254.

[2] Tanya V. Caring：theoretical perspectives of relevance to nursing[J].Journal of Advanced Nursing，1999，30(6)：1388-1395.

[3] 韩鹏,陈校云,张铁山,等.国内外人文关怀与医患关系相关问题综述[J].中国医学伦理学,2013,26(6):768-771.

[4] 王锐英,许建英.临床实践对医学人文精神回归的期盼[J].医学与哲学,2016,37(8B): 4-7.

[5] 刘旭，王霞.转型期构建新型医患关系之我见[J].当代医学，2016，22(8)：8-9.

[6] 中华人民共和国卫生部．急诊患者病情分级指导原则(征求意见稿)[J]．中华危重症医学杂志，2011(4):241-243．

[7] 海伦·帕尔默.九型人格精华[M]．北京: 华夏出版社，2012：14.

[8] Poksinska,B.The current state of Lean implementation in health care:literature review[J].Quality Management in Healthcare,2010,19(4):319-329.

[9] 赵旭，陈仲强，王晋豫，等.运用精益管理推行“一站式全程辅助医疗服务模式”[J].中国医院，2017，21(7)：72-75.

[10] Burgess,N,J.Evaluating lean in healthcare[D].Coventry:Warwick Business School, University of Warwick，2012.

[11] 刘丹茹,尹梅.浅议门诊诊疗中的医学人文关怀[J].中国医学伦理学,2016,29(1): 116-118.