7方辨证治痛风

□江西省南昌市洪都中医院主任医师 王 豪

痛风是长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增高引起组织损伤的一组器质性疾病。临床以高尿酸血症、急性关节炎反复发作、痛风石沉积、慢性关节炎和关节畸形、肾实质性病变和尿酸结石形成为特点。根据血液中尿酸增高的原因，可分为原发性和继发性两大类。原发性痛风是由于先天性嘌呤代谢紊乱所致；继发性痛风是由于其他疾病、药物等引起尿酸生成增多或排出减少，形成高尿酸血症而致。此文主要讨论原发性痛风。

本病临床以关节红、肿、热、痛反复发作，关节不灵活为主要表现，可归属于中医学“痹证”等病范畴。病因多为素体脾胃虚弱，或后天失养；病机关键为浊毒淤中阻脾胃。病位主要在关节，与脾、肝、肾密切相关。

对于本病，中医认为治宜祛湿化浊，活血通络。临床常用方剂有：

1.运脾渗湿汤

组成与用法：萹蓄、白术各20克，土茯苓50克，猪苓、滑石各15克，川牛膝、瞿麦、萆薢、车前子、制大黄各10克，桂枝5克，生薏苡仁30克。水煎，每日1剂，20天为1个疗程，一般进行3个疗程。

功用与药理：运脾渗湿。全方组成克促进肾脏排泄尿盐类、溶解组织中沉淀的尿酸盐和阻止核蛋白代谢，同时通过运脾渗湿达到脾胃运化正常，湿邪不能内生。

2.痛风饮

组成与用法：虎杖、灯笼草、掉毛草、九子、苍术、牛膝各15克，土茯苓、萆薢各20克，薏苡仁30克，甘草6克。先将诸药用冷水浸泡30分钟后加水300毫升，煎30分钟取汁150毫升，二煎加水300毫升，煎沸30分钟后取汁150毫升，两煎混合，分2次温服，每日1剂，10天为1个疗程，服药时忌饮茶。

功用与药理：清热除湿，祛风通络。方选虎杖、灯笼草、土茯苓、九子、萆薢清热除湿，利尿消肿；掉毛草、苍术、薏苡仁、牛膝祛风燥湿通络以利关节。全方清热除湿，通络止痛，利尿消肿，促进体内尿酸排泄，以使体内嘌呤代谢正常，从而达到消除症状、降低血尿酸的目的。

3.定痛灵

组成与用法：黄柏、栀子、车前草、汉防己、木瓜、秦艽、昆布，海藻、槟榔各15克，木通、山慈菇各6克，僵蚕10克，全蝎3克，黄芪20克，绿茶适量。水煎，每日1剂，分2次服。

功用与药理：清热利尿，散结定痛。本方具有清热利湿、散结止痛之功效，可改善血液的低碱性，增强尿酸的血液溶解度，清除尿酸盐结晶的沉积。另外，本方亦有较强的利尿作用，可促进尿酸盐及非蛋白氮从小便排出。临床观察表明，定痛灵治疗痛风性关节炎，临床症状改善明显。

4.萆薢化毒汤

组成与用法：萆薢30克，薏苡仁20克，秦艽、当归尾、丹皮、牛膝、防已、木瓜各10克。水煎，每日1剂，分2次服用。

功用与药理：清热利湿，祛痹通络。方中重用萆薢分清泄浊为主药；配以秦艽、防己、当归尾、牛膝等清热利湿，化淤通络。现代药理分析发现，秦艽、防己、木瓜等有较强的抗炎镇痛作用。

5.蜂蚤四妙散

组成与用法：露蜂房、蚤休、络石藤各15克，生薏苡仁、金银花、川牛膝、生石膏各30克，玄参、苍术、黄柏、赤芍各20克，蜈蚣3条（研末冲服），皂角刺10克。水煎，每日1剂，分早、晚两次服用。

功用与药理：清热解毒，祛淤利湿。方以露蜂房、蚤休清热解毒，消肿止痛；生薏苡仁除湿利痹；生石膏不仅是清解气分之要药，且具有明显的凉血消肿作用；苍术、黄柏清热燥湿；络石藤祛风通络；皂角刺、赤芍活血通络；玄参、金银花清热辟毒消肿；蜈蚣以攻毒邪，搜风利关节，化淤通络；川牛膝化淤活血，助药力下行。诸药合用，共奏清热解毒、化淤利湿之功效。

6.知柏地黄汤

组成与用法：熟地、黄芪、山药、茯苓各30克，赤芍、泽泻、车前子各15克，丹皮l0克，山萸肉、黄柏各20克，金钱草60克，牛膝、知母各12克。每日1剂，水煎取汁500毫升，早晚各1次，连服10剂为1个疗程。

功用与药理：清热利湿，凉血散淤，通络止痛。此为六味地黄汤（熟地、山萸肉、山药、丹皮、泽泻和茯苓）加黄柏、知母等药组成。方中大剂量用黄柏、知母、金钱草、车前子以增强清热利湿之力，六味地黄汤能改善肾血流，并通过肾代谢，促进肾小管的分泌，使血尿酸浓度迅速下降；牛膝、地龙通络止痛。全方共奏护肾健脾、清热利湿、通络止痛之效。

7.当归拈痛汤加减

组成与用法：当归、秦皮、生甘草、羌活各10克，秦艽、威灵仙、防风、葛根、党参、车前子各15克，豨莶草、土茯苓各30克，生升麻6克，苍术12克。水煎，每日1剂，分2次服用，2周为1个疗程。

功用与药理：燥湿清热，上下分消，宣通经脉关节。方以李东垣之当归拈痛汤加减，李氏原方为治湿热相搏之“脚气”、“疮疡”。笔者去原方中苦参、黄芩、知母、茵陈等苦寒之品，加用通络利湿解毒之品。本方取羌活、防风宣透关节间风湿；升麻、葛根引清气上升散肌肉间风湿；加用秦艽、威灵仙舒经通络而祛经络间风湿；更用秦皮、豨莶草清热燥湿除痹；土茯苓、车前子利湿解毒；佐以苍术燥湿健脾；当归和血活血，党参、甘草补养正气，使血气通利，经脉和畅。全方有燥湿清热、上下分消、宣通经脉之效。据近代研究，本方中之秦皮、威灵仙、秦艽、豨莶草、土茯苓、车前子等有增加尿酸盐排泄作用。

【辨证论治评述】

本病治宜祛湿化浊，活血通络。临床常用药物有土茯苓、萆薢、生薏苡仁、泽兰、桃仁、山慈菇、红花等。急性期增大土茯苓、萆薢用量，每可取得较好疗效。

方1以“脾主四肢”立论，通过运脾以达祛湿浊；

方2既可清热除湿，又有祛风通络作用；

方3则在祛湿浊基础上加消痰散结药，对慢性关节炎期可能更为有效；

方4中加清利湿热、通络活血药物，具有较强的抗炎镇痛作用；

方5侧重于热毒症状较重者；

方6具有护肾健脾作用，对于有尿酸性肾病倾向者尤为适宜；

方7具上下分消、内理外透功效，故对于关节红肿，伴有风热表证者用此方更合适。

临床上，可辩证加减：①风寒湿痹，加川乌、麻黄、桂枝、独活；②风湿热痹，加石膏、知母、丹皮、生地；③痰淤痹阻，加白芥子、全蝎；④肝肾亏损，加熟地、杜仲、牛膝；⑤皮下有结节者，加白芥子、僵蚕；⑥关节冷痛，加附子、肉桂；⑦肌肤不仁者，加鸡血藤、络石藤。

此外，促进尿酸排泄的中药有：黄柏、生牡蛎、茯苓、泽泻、车前子、地龙、秦艽、山慈菇等。