3类高血压患者应使用阿司匹林

□青岛内分泌糖尿病医院副院长 张 磊

高血压患者的首要死亡原因为血栓性事件（脑梗塞、心绞痛、心肌梗死等），因此预防血栓性疾病是高血压治疗的重要目标之一。阿司匹林是防治血栓性疾病的“基石”，可以有效降低高血压患者血栓性事件发生率，提高其远期生存率。

3类高血压患者应考虑使用

《中国高血压防治指南》明确指出：阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的作用有大量临床研究证据支持。它可有效降低25%严重的心血管事件风险，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性脑卒中下降1/4，所有血管事件下降1/6。推荐高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75～100毫克/天）进行一级预防。

如果没有禁忌症，下述3类高血压患者应该考虑使用阿司匹林：

1.50岁以上单纯高血压人群，血压控制良好，无禁忌症；

2.50岁以下的高血压患者，合并下述任一危险因素或疾病：吸烟、肥胖、糖尿病、冠心病家族史、血脂异常，血压控制良好，无禁忌症；

3.有血栓性疾病（冠心病、脑梗塞、外周动脉疾病），无禁忌症，血压控制良好的高血压患者。

合理使用利大于弊

所有抗血小板药物都有出血风险，但合理使用阿司匹林其获益远远大于风险。

阿司匹林出血主要表现在胃肠道非致命性出血，与安慰剂相比其发生率绝对值增加0.12%/年（每900人服用1年阿司匹林出现1例消化道出血）；颅内出血发生率增加的绝对值更低，仅为0.03%/年，迄今为止并没有证据表明小剂量阿司匹林可以导致颅内出血风险增加。具体到高血压患者，研究结果显示，血压控制良好的高血压患者，阿司匹林并不增加颅内出血风险。考虑到阿司匹林的获益远远超过其风险，因此，对于应该进行血压控制的高血压患者，可以考虑使用阿司匹林。

那么，应用阿司匹林的合理剂量是多少？

1.高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（100毫克/天）进行二级预防。

2.合并血栓症急性发作，如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，通常在急性期可给予负荷剂量（300毫克/天），之后应用小剂量（100毫克/天）作为二级预防。

3.高血压合并心房颤的高危患者宜用口服抗凝剂如华法林，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林。

4.高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75～100毫克/天）进行一级预防。

5.阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷（75毫克/天）代替。

服用阿司匹林6注意

1.在血压控制稳定（＜150/90毫米汞柱）后开始应用。

2.服用前应筛查有无发生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（溃疡病及其并发症史）、65岁以上、同时服用皮质类固醇或其他抗凝药或非甾体类抗炎药等。如果有高危因素应采取预防措施，包括筛查与治疗幽门螺杆菌感染、预防性应用质子泵抑制剂，以及采用合理联合抗栓药物的方案等。

3.高血压患者血压控制理想状态是24小时都达标，因此最好服用控释片/缓释片或需要一天多次服药。但是阿司匹林与降压药物不一样，每天1次就已经足够。其原因在于：阿司匹林的作用是抑制血液中血小板的功能，而且这种抑制作用是终身的（血小板无细胞核，酶不能再生）。人体内80%以上血小板功能受到抑制就可发挥预防心脑血管疾病的作用。人体每天有大约1/14～1/10血小板是新生的（存活期7～10天），因此只需每天服药1次，抑制此前新生成的有功能的血小板，就能维持90%以上的血小板不发挥作用。

4.心脑血管事件高发时段为6∶00～12∶00，肠溶阿司匹林服用后需3～4小时才能达到血药高峰，如果每天上午服用阿司匹林，则不能起到最佳的保护作用。而18∶00～24∶00是人体新血小板生成的主要时间段，因此部分学者提出睡前服用阿司匹林最佳。但考虑到阿司匹林不可逆抑制血小板环氧化酶的机理，最重要的是每天坚持服用1次阿司匹林。对于高质量的肠溶剂型，也可以空腹服用，有利于提高生物利用度，降低胃肠道反应。

5.非肠溶片（如普通阿司匹林或者泡腾片）在胃内即溶解，对胃黏膜有刺激作用，只适于急性期首剂服用，或者作为解热镇痛药物短期使用。肠溶剂型由于不在胃内酸性环境溶解，因此可以降低约60%的胃肠道副作用，是长期服用的最佳选择。此外，肠溶片的质量也很重要，质优的肠溶片在胃内完全不溶解，质差的即使符合质量标准，在胃内仍然会有少量溶解。

6.合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者，需慎用或停用阿司匹林。