晚期恶性肿瘤治疗的伦理学思考

摘要：晚期恶性肿瘤的治疗面临着两个极端：放弃治疗和过度治疗。通过分析这两种现象存在的基础以及所引发的伦理学问题，总结提出应对策略，有利于肿瘤治疗步上更加健康的发展之路。

关键词： 肿瘤；放弃治疗；过度治疗

随着老龄化的到来和工业化的发展，各种恶性肿瘤的发病率在我国逐年上升，2008年我国第三次居民死亡原因调查结果显示，恶性肿瘤是我国城市死亡的首位原因，农村的第二位死亡原因。世界卫生组织的《全球癌症报告2014》显示，2012年我国肿瘤的新增发病例数约307万，约占全球总量的21.9%。在人们的传统观念中，癌症是不治之症，患癌症就意味着死亡。事实也确实如此残酷，尽管随着医学的发展，某些肿瘤如白血病已经可以得到比较合理的治疗，但是那是在早期发现和经济有充分保证的前提下。大多数肿瘤在明确诊断时已属中晚期，病情预后并不乐观，即使经手术及术后放化疗，多数患者最终仍然会死于转移或相关并发症。那么，晚期恶性肿瘤有无治疗价值呢，答案当然是肯定的。晚期肿瘤的治疗并非是无效治疗，就算无法延长患者的生命，但是进行适度的放化疗及免疫支持治疗可以有效地控制病情，缓解症状，减轻病人痛苦，提高生存质量，这对于病人来说就是有意义的。

因此，对晚期肿瘤进行合理的必要的治疗是有益的。但是在临床上，每位医生都遇到过这样的情况：一边是治疗效果较好的患者，在经历一两个周期化疗后，或根本未进行治疗，便放弃治疗，回家等死；一边是终末期昏迷病人，只能依赖机器及静脉营养维持生命，家属却仍然要求积极治疗。这就带来两个极端，即放弃治疗和过度治疗。放弃治疗可分为广义的放弃治疗和狭义的放弃治疗。广义的放弃治疗是指可治愈和不可治愈患者被确诊后，由于各种原因未进行常规治疗措施；狭义的放弃治疗主要指的是不可治愈的患者，由医生自主或根据患者及家属的要求而终止治疗的行为。过度医疗则是指临床医疗工作中，超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查、过度治疗。如放宽住院及治疗标准、扩大手术范围、医用材料浪费及过度用药，采用诊疗手段，使得患者需要承担额外的风险，超出当时个人、社会经济承受能力和社会发展水平。

放弃治疗的原因主要来自患者自身和家属两方面。部分晚期肿瘤病人在了解真实病情后，失去信心，拒绝延长生命，再加上晚期肿瘤的各种治疗措施医疗费用都较昂贵，对于家境普通者来说，耗费大量人力、财力仅仅延长了些许时间的生命，从价值上来看，显然是不值得的。在这种情况下放弃治疗显然可以减轻家属的经济负担、人力负担，对患者及其家属来说无疑都是一种解脱。

而过度治疗的主要原因在于医生。排在首位的原因应该是在恶劣的医患关系下的医生的自我保护：在一些负面报道的影响下，医患关系紧张，患者对医生有着各种不信任和质疑，为避免产生纠纷，医生多采用开具大量的检查的方式，来确保诊断的准确，进行自我保护；其次是部分医生由于本身的能力不足，对于肿瘤的治疗思想僵化，不愿接受新的治疗手段，在为病人制订治疗方案时，着重于对肿瘤的彻底杀伤，以求根治，导致了手术范围的扩大，放、化疗疗程过长，剂量过大；另外，不容忽视的是还有少数医生医德低下，为追求经济效益而采用昂贵的检查及治疗方法，或为科研、课题诱导患者采用尚未成熟的治疗方式，以获取临床治疗数据资料。在患者方面，为了能够延长生命，部分患者通常会不惜一切代价进行治疗，因为担心患者埋怨，害怕社会舆论谴责，此时的患者家属一般也会倾向于为延长生命进行大量治疗。

从目前现状来看，如上述的主动放弃治疗，多数是由于经济因素，患者及家属无力承担昂贵的医疗费用，再加上患的是“不治之症”，为了多活几个月而倾家荡产甚为不值。在我国目前的医疗体制下，这一点也的确令人无奈。对此，应寄希望于建立或完善相关的医疗保险制度或基金制度，使人们病有所医，并加强医疗卫生资源的合理分配和应用，体现社会公平性。

而对于那些终末期癌症病人，现有医疗条件无能为力的情况下，死亡已不可避免，此时放弃治疗是理性的选择，临床医生应该让患者及家属明确这一点。要让家属知晓，对于晚期恶性肿瘤的放弃治疗不是放弃患者，置之不理，而是放弃通过各种医疗手段对患者生命所进行的无价值的延续，能减轻病患痛苦的支持治疗并不会放弃。最终会使病患有尊严，尽可能无痛苦地走向死亡。从患者家属来说，合理地放弃治疗，对于整个家庭的人力、物力、财力的耗费也是一个合理的选择。所以，合理地放弃治疗对患者及家属也是符合伦理道德的、理性的选择。对临床医生来讲，做出放弃治疗的决定前应以客观的态度进行病情的分析，做出正确的结论，要明确why（为什么要放弃治疗）、what （放弃什么样的治疗）、when （何时放弃治疗）、how （如何放弃治疗）这四个问题。对于晚期恶性腫瘤患者，应该经过肿瘤、伦理学方面等专家的详细讨论，明确疾病的发展情况，预期的后果，实施放弃治疗的时间及内容，制订完善的放弃治疗计划。

对于一些非晚期的肿瘤病人，部分医生在接诊时以经济利益为首要目的，往往首选本专业最熟悉的治疗方法，如外科强调手术，内科强调化疗，从而可能使一些患者增加了不必要的治疗，并错过了治疗的最佳时机，失败后才考虑其他方法。在选择药物时也会选择价格贵的或有更多回扣的药物，由此带来过度治疗。最终不仅没有任何效果，反而会使病人家属人财两空。

对此，应加强综合管理，健全和完善医疗制度，加强临床医生的医德教育，严格遵循“病人利益第一原则”以及“尊重病人原则”。有问题出现时，应充分为患者着想，将患者的利益置于首位，使恶性肿瘤的临床和科研走上健康发展之路。以循证医学为基础，正确评价肿瘤治疗的效果，制订合适的诊疗方案，避免过度治疗，为患者谋福利。

总之，由于肿瘤病因的复杂性，导致肿瘤治疗的多样性，临床医生应客观地分析每一位患者的实际情况，并能够规范地实施治疗，切忌大而全，导致过度治疗。同时，要搞好医疗改革，让每一个患者都有医疗保障，决不因为经济问题而轻易放弃治疗，但是不放弃治疗并不等于过度治疗，临床医生在工作中也需要把握好这个尺度。

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作者简介：

李杰，讲师，江苏省苏州市，苏州卫生职业技术学院。endprint