丙型肝炎持续性病毒学应答的研究现状与挑战

万伦，瞿光成，涂兵

（重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆 400010）

丙型肝炎病毒（hepatitis c virus，HCV）感染仍是导致肝癌和肝硬化的主要原因之一。目前全世界有1.85亿人感染HCV，其中80%～85%的HCV感染者发展为慢性丙型肝炎[1]。每年由HCV感染导致的死亡人数约35万[2]。聚乙二醇干扰素（pegylated-interferon，PEG-IFN）联合利巴韦林（ribavirin，RBV）是目前治疗丙型肝炎的标准治疗方案，其持续性病毒应答率（sustained virological responses，SVR）可以达到70%。此后直接抗病毒药物（direct-acting antiviral agents，DAAs）的发现，将SVR率提高至近90%。虽然越来越多的人获得SVR，新形势下的HCV抗病毒治疗同样面临挑战。另一方面，经抗病毒治疗后获得SVR虽然可以延缓肝纤维化进程，降低肝癌发生率，但它的长期预后仍然有待进一步讨论。

1 丙型肝炎获得SVR治疗进展

1.1 基于干扰素的抗病毒方案 HCV的治疗目标是永久性清除病毒，即长期随访HCV RNA定量检测结果低于最低检测值下限。持续性病毒学应答（SVR）是指24周后随访HCV RNA结果低于检测值下限。大约20%～30%的HCV感染者可以通过自身免疫系统清除体内病毒[3]，其余HCV感染者仍需通过抗病毒治疗获得SVR。自1896年干扰素被应用于丙型肝炎治疗后，丙型肝炎的治疗经历了普通干扰素单药治疗，普通干扰素或长效干扰素和利巴韦林（RBV）联合治疗，到现在的直接抗病毒药物（DAAs）治疗三个阶段。长效干扰素相对于普通干扰素作用时间长、耐受性和药效好、不良反应少，在丙肝抗病毒药物发展中具有里程碑意义。尽管聚乙二醇干扰素（pegylated-interferon，PEG-IFN）联合利巴韦林现作为国际公认的治疗丙肝的标准方案，其持续性病毒应答（SVR）也仅在70%左右。且不同基因型和病毒负荷也极大地影响了其产生持续性病毒应答率，在欧美人群中，基因2、3型持续性应答率远远高于基因1型[4]。

1.2 DAAs药物 2011年，美国FDA批准了非结构蛋白NS3/4A蛋白酶抑制剂（protease inhibitor，PI）药物应用于基因1型丙肝患者中。其后DAAs药物，包括NS5A抑制剂和NS5B核苷与非核苷聚合酶抑制剂等陆续被发现。NS5B由于它的作用机理和对NS5B RNA聚合酶活性部位的保护，其治疗范围覆盖所有基因型，且具有基因高屏障[5]。DAAs药物的应用可使SVR提高到近90%[6]。目前DDAs药物的使用主要集中于欧美，亚洲国家。由于基因型构成不同，PEG-IFN与RBV联合治疗在亚洲人群中的应答率比较高，仍作为主流治疗方案被应用于临床。

1.3 未来抗HCV药物研究展望 未来的抗病毒药物研究将主要围绕DDAs药物进行，尤其是针对难治性丙型肝炎的药物治疗，包括DDAs的全口服、无INF鸡尾酒疗法、DAAs的二联、三联治疗等。虽然DAAs让丙肝患者看到了治愈的曙光，但依然有问题待解决。首先是使用DAAs药物后获得持续性免疫应答的远期疗效目前缺乏大样本随机对照研究。其次是针对首次抗病毒治疗失败、合并失代偿期肝硬化或HIV、肝移植后患者的抗病毒治疗需进一步探索。最后是DAAs药物现目前在我国费用昂贵，如何在我国推行既符合国情又合理有效的抗病毒方案有待进一步研究。

2 丙型肝炎获得SVR的影响因素

除了不同药物会影响应答率以外，病毒的因素和宿主自身因素同样会影响持续性应答率。如前所述，HCV基因型可影响应答率。HCV根据核苷酸序列组成不同分为6个基因型。标准治疗方案下，基因1、4型应答率在50%左右，而基因2、3型可达80%[7]。此外，病毒载量也可以影响SVR率。一项纳入基因4型人群的前瞻性研究表明，高病毒载量（HCV RNA＞2×106copies/ml）SVR率为55%，而低病毒载量患者达SVR率到了86%[8]。宿主自身因素方面，多项研究提示，宿主的IL28B基因多态性影响持续病毒应答率[9-12]。两个单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP）位点（rs12979860和rs8099917），与IL28B基因产生不同应答率密切相关。其中，rs12979860编码IFN-λ3，参与抗病毒免疫，并显著影响抗病毒效果。IL28B分三种基因型：纯合子（CC型）、杂合子（CT型）和未携带该基因（TT型）。既往研究表明：不同IL28B基因型SVR率不同，CC基因型患者丙型肝炎病毒清除明显高于CT和TT型。Falleti等指出CC型在HCV基因2、3型中多于基因1型[13]。同样有研究指出，IL28B与基因型之间的交叉联系可能是导致非洲裔美国HCV患者低应答率的原因。另外有研究发现，在取自肝移植患者中的肝组织中，表现为肝硬化的患者多是TT型患者[14]。IL28B的基因多态性与肝硬化程度、HCV基因型的关系有待进一步研究。除以上因素外，宿主抗病毒治疗前的肝纤维化程度、是否存在胰岛素抵抗、年龄、肥胖（BMI≥40）等也可能影响抗病毒治疗效果。

3 丙肝持续性病毒学应答（SVR）预后

研究表明，获得SVR后患者的死亡率、肝癌发生率和肝移植率明显下降，肝硬化进展速度明显减缓，肝外并发症明显减少。一项纳入过去发表的7个研究的综述发现[15]：HCV病毒清除可以减轻肝脏炎症和纤维化。7个研究均表明，实验者经抗病毒治疗并获得SVR后，肝硬化程度比治疗前改善。其中的一项研究结果提示SVR为肝纤维化改善的唯一预测因子[16]。另外，在一组平均随访时间为8.4年，样本量为530例，经干扰素单药、或干扰素与利巴韦林联合治疗患者的临床研究中，SVR人群的原发性肝癌发生率比非SVR人群明显减低（HR=0.26，P＜0.001）[17]。

HCV患者的肝外表现包括冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤、皮肤表现（如皮肤卟啉病）、自身免疫性疾病、HCV相关关节炎等。肝外症状指HCV感染者表现为疲劳、恶心、腹部或肌肉骨骼疼痛、体质量减轻和神经精神症状，包括抑郁、易怒等[18]。这些症状可以通过抗病毒治疗得以改善。还有研究表明丙肝患者的2型糖尿病发生率明显上升，从而引起肾脏损害和心血管事件[19]，不仅如此，丙型肝炎还伴随着低胆固醇血症、胰岛素抵抗（insulin resistance，IR），这些统称为HCV相关的代谢紊乱综合征（HCV associated dysmetabolic syndrome，HCADS）。在一项研究中，Arase Y等对纳入的2842的患者样本进行回顾性分析，平均随访时间6.4年，发现没有获得SVR患者2型糖尿病发生率是获得SVR患者的2.73倍（95%区间1.77～4.20，P值＜0.001），由此说明经抗病毒治疗获得SVR可以改善胰岛素抵抗，并降低发生肝外并发症的风险。

4 SVR即治愈？

4.1 SVR人群也可发生HCC 虽然获得SVR可以明显改善HCV感染者生活质量，降低肝内外并发症发生率。但是获得SVR患者仍然存在发生肝癌风险。表1中列举了近年来发表的探索SVR人群中发生肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）危险因素的15个研究。所有研究均为回顾性队列研究，样本量232～10 738人。表格中HCC在获得持续性病毒应答人群的发生率0.9%～6.2%。研究SVR人群引起肝癌发生的危险因素包括：纤维化程度、BMI大小、性别、年龄大小、血小板数目、基因型、糖尿病、嗜酒、甲胎蛋白（AFP，α-fetoprotein，AFP）值高低。其中El-Serag等[20]以美国退伍军人人群为研究人群，经过平均33.6个月的随访，最终100人（样本量1 037人）发生HCC。在危险因素分析中，治疗前有肝硬化患者发生HCC率明显高于无肝硬化患者（HR=6.686，95%区间4.319～10.35）。另外，在Hung[21]等建立人的多因素分析模型发现，糖尿病仅在无肝硬化的SVR人群中是发生HCC的危险因素（HR=4.32，95%区间1.23～15.25）。

4.2 SVR人群发生HCC可能机制 SVR人群发生HCC的内在原因可能有以下几点：①在研究纳入的SVR人群中，存在发病隐匿的微小肝癌患者。但这无法解释为何部分患者虽早期经抗HCV病毒治疗获得SVR，依然发展为HCC。②肝硬化的残留致癌效应：肝硬化引起肝脏组织结构和血管改变，在这种肝脏组织发生变化的背景下，肝细胞增值和细胞周期调控失调，从而导致HCC发生。这解释了肝硬化SVR患者发生HCC率明显高于非肝硬化SVR患者，也可能是SVR患者发展为HCC的主要机制。③持续性的肝脏坏死炎症。糖尿病胰岛素抵抗、酒精等引起的肝细胞坏死炎症可能作为致癌因素参与HCC的发生，另外肝细胞坏死炎症导致的纤维化修复机制可能也是HCC形成原因。炎症、纤维化和肝癌形成的相互作用有待进一步研究。

5 总结和展望

从干扰素被发现到如今的DAAs药物的应用，HCV抗病毒治疗获得了重大进展。越来越多的HCV患者能够经抗病毒治疗获得持续性病毒学应答，其中病毒和宿主自身因素导致了不同人群抗病毒治疗效果不同。另外，对于难治性HCV，复发HCV，合并肝硬化、HIV或HBV等复杂性HCV的抗病毒治疗仍然需要进一步研究。虽然获得SVR后的患者发生肝硬化、肝癌或者肝外并发症等风险将大大降低，但并不是等于完全消除，仍有存在发生HCC的风险。肝纤维化、糖尿病、嗜酒是目前较为明确的获得SVR患者发生HCC的危险因素。欧洲肝脏医学会指南上要求对于晚期肝硬化患者，即使经抗病毒治疗获得持续性病毒学应答，仍需进行6个月一次的腹部彩超检查。在我国，对于肝硬化患者的随访率随地区医疗水平而参差不一。建议未来针对SVR人群建立风险评分，对于评分后HCC高风险患者进行每半年一次的腹部彩超检查。随着SVR人群的增多，更大更长随访时间的样本会越来越多，今后的研究重点将会逐渐转向获得SVR后发生HCC的影响因素的研究。

表1 获得SVR后发生HCC危险因素的研究

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