臂丛神经阻滞复合全身麻醉在肩关节镜手术中的应用价值

喻惠芬

（南昌市洪都中医院麻醉科，江西 南昌 330008）

近年来，肩关节镜手术因具有创伤小、安全、术后疼痛轻、住院时间短等优点在骨科手术中得到了广泛的应用。由于手术体位、手术方式的特殊性，手术对患者的呼吸循环功能有一定的影响，所以对麻醉的要求也有所提高[1]。全身麻醉是现目前该类手术采用最多的麻醉方式，但是随着深入的对疼痛机理研究，臂丛神经阻滞在临床肩关节镜手术的优势得到了人们关注[2]。为进一步提高肩关节镜手术患者麻醉管理的科学性，探讨臂丛神经阻滞复合全身麻醉在术中的应用价值，本研究选择100例肩关节镜手术患者，经分组后分别采用了两种不同的麻醉方法，比较了拨管时间、麻醉药物的使用剂量与患者对苏醒期的满意情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2016年2月～2017年4月收诊的100例肩关节镜手术患者。纳入标准[3]：术前被诊断为肩袖撕裂，ASAⅠ～Ⅱ级，已排除严重心、肺、脑合病症，同时排除肝功能异常及凝血功能异常患者。按照到院就诊的先后顺序随机分为联合组和全麻组，各50例。联合组中有患者男30例，女20例，年龄18～60岁；体质量（61.00±15.21）kg；手术时间70～100 min。全麻组患者男28例，女22例，年龄18～62岁；体质量（59.00±16.09）kg；手术时间85～120 min。两组患者的性别、年龄、体质量及手术时间比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入室后均先开放外周静脉，给予阿托品0.3 mg（浙江浙北药业有限公司生产，国药准字H20090132）静脉注射，常规方式监测心电图、血压（BP）、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼气末CO2分压（PETCO2）、健侧桡动脉有创动脉。

1.2.1 全麻组 采用2～3μg/kg芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20113508），2 mg/kg丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20123138），0.6 mg/kg罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司生产，国药准字H20093186）为麻醉诱导。进入气管插入后，妥善连接麻醉机进行通气。控制潮气量（6～8 ml/kg）和呼吸频率（12次/min），吸呼比1∶2，予以吸入七氟烷（上海恒瑞医药有限公司生产，国药准字H20070172）及每小时0.5～6μg/kg持续泵入瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20030199）进行麻醉维持。手术过程中间断性给予罗库溴铵0.6 mg/kg来进行控制性降压。平均脉动压维持在60～70 mmHg。当收缩压大于110 mmHg时，间断给予乌拉地尔（10 mg）进行控制。结束关节镜检查时在停止吸入七氟烷，开始手术时在停用瑞芬太尼。两组患者完成手术后，都予以静脉输入0.03～0.05μg/（kg·h）剂量舒芬太尼。

1.2.2 联合组 联合组在全麻醉组基础上予以臂丛神经阻滞复合全身麻醉。给予0.15%罗哌卡因15 ml（广东顺峰药业有限公司生产，国药准字H20050325），10 min后观察臂丛神经阻滞效果。

1.3 观察指标 记录并比较两组研究对象，比较两组患者的手术时间、拔管时间、镇痛药物瑞芬太尼的使用剂量、患者及家属对手术苏醒期间满意情况。以10分为标准。很满意（9～10分），基本满意（6～8分），一般（4～5分），不满意（3分及以下）。总满意度=（很满意例数+基本满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 19.0统计软件处理，计量资料采用“”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者镇痛药物剂量与拨管时间比较 联合组镇痛药物瑞芬太尼用量为（0.032±0.004）mg，显著比全麻组（0.047±0.020）mg用量少，差异有统计学意义（t=25.000 0，P＜0.05）。联合组拔管时间为（7.5±3.1）min，显著少于全麻组（10.2±5.1）min，差异有统计学意义（t=2.706 6，P＜0.05）。

2.2 两组患者对苏醒期的满意度的比较 联合组满意度为96.0%，全麻组为70.0%。联合组满意度显著高于全麻组，差异具有显著统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者对苏醒期满意情况比较（n）

3 讨论

全麻是肩关节镜经典的麻醉方式，止痛效果主要是通过局麻药物的渗透及静脉给药，主要具有手术伤口小、伤害小、恢复快、术后感染少等优点，而这一麻醉方法的不足之处在于术中镇痛药物用量较大，延长了患者的拨管时间，不利于患者术后的苏醒[4]。臂丛神经阻滞则具有操作方法简单，操作方便，易于掌握的特点。但是采取臂丛神经阻滞麻醉，其效果不够肯定，会出现神经阻滞不全的现象，使该麻醉方式在肩关节手术中受到一定的限制[5]。另一方面 ，臂丛神经阻滞可以为肩关节手术提供了较好的阵痛和肌肉松弛作用。一般半坐卧式“海滩椅”这种体位适合手术切口，为肩关节手术经常采用的方式，但由于头部过度向对侧偏对臂丛神经会造成损伤[6]。肩部手术不能上止血带，需要在一定范围内控制降压减少出血，所以需要固定头部。研究表明，神经阻滞复合全身麻醉可以提前阻止外周损伤冲动向中枢的传输，有预先镇痛作用，能有效降低患者的应激反应，还能够有效的较少全麻药物的用量[7]。预防性镇痛是广义上的超前镇痛，强调整个围手术期应完善的阻断伤害性刺激到达中枢，防治周围和中枢敏化的产生。能有效缓解手术后疼痛和减少手术后镇痛药物用量。在肩关节镜手术开始前即采取镇痛措施能够阻断伤害刺激的传导，防止痛觉敏化，从而提高镇痛效果[8]。

本研究显示，联合组将臂丛神经阻滞复合全麻应用于肩关节镜手术后，镇痛药物瑞芬太尼用量为（0.032±0.004）mg，拔管时间为（7.5±3.1）min，与单纯使用全麻的全麻组比较显著更低（P＜0.05）。另一方面，联合组患者对术后苏醒期的满意度达到了96.0%，也明显高于全麻组的70.0%（P＜0.05）。提示，联合组镇痛药物用量与拔管时间的减少，表明患者苏醒更加彻底，未见疼痛引起的躁动，从麻醉效果和经济性的角度来看，都有利于提高患者的满意度。

综上所述，臂丛神经阻滞复合全身麻醉在肩关节镜手术操作，能实现比较稳定的麻醉状态，缩短拨管时间，减少镇痛药物的用量，麻醉效果较好，受到患者及家属的好评，值得临床应用推广。

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