Bobath技术对脑卒中后吞咽障碍的干预效果研究

何思，窦娜，胡健，李娟，蒋骞

（华北理工大学，河北 唐山 063000）

吞咽障碍（dysphagia）是脑卒中后常见并发症，发生率为30%～65%，其临床表现为发生于不同部位的固体或液体从口腔至胃的传递过程中出现运动障碍或传送延迟而表现出的咽下困难[1]以及未输送到口腔之前的认知障碍导致的拒绝进食，最终使得身体不能得到足够的营养和水分。目前的康复治疗只注重口咽部基础和摄食训练，往往忽视了头颈部、躯干的稳定性对吞咽功能的影响[2]，从而造成患者的康复期长，营养不良、吸入性肺炎的发生率升高。我们需要引入新的技术，操作性强的手段来更快的恢复患者的吞咽功能，防止并发症。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年8月～2017年1月中南大学湘雅第二医院康复科住院患者的脑卒中后有吞咽障碍的患者60例。两组患者在性别、年龄和吞咽障碍时期各方面无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2 纳入及排除标准 入选标准：①经过临床检查或实验室检查诊断为脑卒中，年龄≤70；②经过筛查有吞咽困难；③不存在显著误吸危险；④一般情况及病情允许，能够坐起或者站立；⑤没有明显认知障碍或感觉性失语等影响患者理解一定指令的情况；⑥知情同意并签订协议书。排除标准：①病情危重、意识障碍、重要脏器功能衰竭的脑卒中患者；②精神失常或中度以上智力及认知功能障碍；③既往有或同时合并影响吞咽功能的其他疾病（头颈部肿瘤、食管肿瘤、颅脑损伤、重症肌无力、格林一巴利综合征等疾病）。

表1 两组患者的一般情况比较（n）Table 1 General comparison of two groups of patients(n)

1.3 治疗方法 将60例脑卒中后有吞咽障碍的患者按照入院接收顺序随机分成干预组和对照组，每组30例。两组患者均接受神经内科常规药物治疗。①对照组：采用传统的基础训练与摄食训练。A.构音器官的运动：包括口、舌、唇、咽、喉肌的运动，根据患者情况进行被动运动、辅助运动、主动运动和抗阻运动。B.冰刺激：用冰棉棒在患者口周、舌两侧，口腔内壁刷擦进行感觉刺激。舌跟部、颈部进行拍打刺激、引出患者的吞咽反射，促进空吞咽。C.发音训练：练习元音、舌尖音、舌根音等。D.当患者具备一定能力时，可进行部分进食训练，选用稍稠、易消化、患者喜欢的食物。上述治疗1次/d，每次 25～30 min。②干预组：在对照组训练的基础上，进行Bobath技术训练：A.降低颈部肌张力：将患者由平卧位转至半卧位，按压胸锁乳突肌和斜方肌，并对其深部小肌肉在仔细触诊后进行松动和牵伸，以降低肌张力，每次颈部控制训练前进行3～5组/次。B.头颈部控制训练：保持半卧位，分别指导患者低头、抬头、左右旋转、左右侧曲以及头部的缩进运动；运动方式包括被动运动、辅助运动、主动运动再过度到抗阻运动；运动强度：每个动作10个/组，2～4组/次，1次/d；注意事项：嘱咐患者不能憋气，做最大努力进行头部控制训练，循序渐进。C.耸肩运动：两肩尽量向两耳靠近，保持10 s，不能屈肘。然后，两肩同时下降到最低点。每个动作16个/组，3～5组/次，1次/d。D.上肢伸展体侧屈训练：上肢外展上举，Bobath握手置于头顶，上肢与躯干一起进行左右往返的屈曲运动，每个动作左右为一组，15组/次，1次/d。

1.4 主要观察指标及评定方法

1.4.1 洼田饮水试验(Kubota drinking test)[3]根据患者饮下30 m1清水情况进行吞咽功能分级。Ⅰ级：正常，5 s内顺利将水一次性咽下；Ⅱ级：可疑，5 s内分2次以上不呛咳地将水咽下；Ⅲ级：能将水1次咽下，但有呛咳；Ⅳ级：分2次以上将水咽下，但有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，不能将水完全咽下。Ⅲ～Ⅴ级为异常。

1.4.2 吞咽障碍评价标准[4]由藤岛一郎于1999年提出，分值为1～10分，10分为正常吞咽，分数越低表示吞咽障碍程度越严重，该标准重点关注患者经口进食能力，分级比较细致。具体分级如下：1分为不适合任何吞咽训练，不能经口进食；2分为仅适合基础吞咽训练，不能经口进食；3分为可进行进食训练，但仍不能经口进食；4分为在安慰中能少量经口进食，但需要静脉或其他非经口营养；5分为可以经口进食1、2种食物，但需要部分静脉或其他非经口营养；6分为可经口进食3种食物，需要部分静脉或其他非经口营养；7分为可经口进食3种食物，不需要静脉或其他非经口营养；8分为除特别难咽的食物外均可以经口进食；9分为可经口进食，但需要临床观察指导；10分为正常进食吞咽能力。≤2分为重度异常，3～5分为中度异常，6～8分为轻度异常，9～10分为正常。

方法均于干预前、干预后7 d、干预后14 d、干预后1个月进行评估。在评估过程中，洼田饮水试验之前需要进行试饮水试验，一般小于5 ml清水，为提高洼田饮水试验安全性，在通过试饮水试验情况下再进行洼田饮水试验，如不能通过试饮水试验则记洼田饮水试验为V级。当床边吞咽功能检查后，如果怀疑患者有咽喉期的吞咽障碍而无法明确机制和原因时或有可能吸入性肺炎时进行电视透视检查。

1.5 统计学方法 评价结果使用Excel统计数据，SPSS 22进行数据分析，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用方差检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗前洼田饮水试验评分和藤岛评分差异无统计学意义。治疗2周后，饮水试验差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗4周后，两组的吞咽障碍程度和饮水试验差异有统计学意义（P＜0.05），见表2、表3。

表2 两组治疗前后洼田评分比较（±s）Table 2 Comparison of depression scores before and after treatment in groups and two groups(±s)

表2 两组治疗前后洼田评分比较（±s）Table 2 Comparison of depression scores before and after treatment in groups and two groups(±s)

P值1.81 0.84 0.001 0.000项目治疗前治疗7 d治疗14 d治疗28 d对照组（n=30）4.23±1.040 4.03±1.066 3.47±1.167 2.83±1.085干预组（n=30）4.57±0.858 3.53±1.137 2.57±0.898 1.77±0.898 t值2.159 0.186 2.099 1.201

表3 两组治疗前后藤岛评分比较（±s）Table 3 Comparison of rattan Island scores before and after treatment in groups and two groups(±s)

表3 两组治疗前后藤岛评分比较（±s）Table 3 Comparison of rattan Island scores before and after treatment in groups and two groups(±s)

P值0.398 0.128 0.006 0.000项目治疗前治疗7 d治疗14 d治疗28 d对照组（n=30）3.23±1.832 3.57±1.870 4.20±1.972 5.10±2.074干预组（n=30）3.63±1.810 4.33±1.971 5.63±1.903 7.27±1.818 t值0.077 0.466 0.002 4.495

3 讨论

脑卒中患者中吞咽障碍的患者往往因为不能自主进食进行鼻饲，鼻饲患者的体位会对其鼻饲造成的反流误吸产生一定的影响，鼻饲过程中，处于后仰卧位或者平卧位的患者食管与胃部会位于同一水平线，影响其吞咽过程，其食管亦无法清洁反流物，增大了胃食管反流的概率[5]。危及患者生命。证据显示，鼻饲时建议患者取30°以上的卧位来减少气道误吸[6]。研究者认为，鼻饲患者进食后应保持半卧位30～60 min，以利于食物消化吸收，防止因头部体位过低食物逆流发生反流或误吸[7]。且保持头部正常位置更易于吞咽动作的完成。所以吞咽障碍患者有利体位的维持很重要。

1984年创立的国际Bobath治疗指导者协会（international Bobath instructors training association,IBITA）定义的Bobath观念：是对由于中枢神经损伤，引起功能、运动和体位控制障碍的患者，进行评价和治疗，它是一种问题解决方法[8]。姿势控制由3个要素[9-11]构成：姿势的稳定性（postural stability）、姿势的定向（postural orientation），以及为了适应运动中姿势的变化将身体保持在抗重力位的空间位置调整（postural adaptation to the ongoing movement）。姿势的稳定性是指形成抗重力姿势，根据支撑面调整身体的质量中心（the center of mass），以维持平衡的能力；姿势的定向是指为了完成任务调整身体，在身体与环境间形成恰当的姿势信息（postural information）[12]的能力。本研究应用Bobath技术，通过头颈部、躯干和上肢的稳定和指向运动训练，为吞咽障碍患者的体位控制起到至关重要的作用，降低吸入性肺炎发生率，稳定构音器官的正常解剖位置和缓解或加强肌肉张力，使得更快的解决吞咽障碍，拔掉鼻饲管。有学者认为，应尽可能使患者早日恢复经口进食，避免不必要的非经口进食途径，这样能改善患者的心理状况[13]；同时经口进食也能节省相应的费用。

在本次临床干预中，接收了几例颅脑损伤的患者，吞咽障碍的康复疗效也很显著。吞咽障碍的病因除了脑卒中，还有帕金森，老年痴呆症，呼吸系统疾病，神经肌肉障碍，头颈部肿瘤术后、放疗后。以及结构异常如颈椎关节炎，还包括药物影响，焦虑抑郁，环境改变等，都能引起吞咽障碍，笔者希望bobath疗法不仅仅对脑卒中患者的吞咽障碍起到效果，还能运用到更广泛的吞咽障碍患者中去。

再者，吞咽分为五个时期，每个时期出现障碍都会引起吞咽障碍，在本研究中80%的患者存在两个或以上时期的问题，至于Bobath疗法介入对哪个时期治疗效果最好，我们需要经过下一个临床研究来回答这个问题。

Bobath介入吞咽障碍，运用人体整体性原则，为患者进食提供安全的自身条件，缩短病程。

[1] Carucci LR,Turner MA.Dysphagia revisited:common and unusual causes[J].Radiographics,2015,35(1):105-22.

[2] 長谷川和子.常冬梅,卫冬洁,译.脑卒中后进食吞咽障碍的Bobath理论的应用[J].中国康复理论与实践,2011,17(9):830-833.

[3] 李胜利.语言治疗学［M］.北京:人民卫生出版社,2015:205．

[4] 大西幸子,孙启良.摄食吞咽障碍康复实用技术[M].北京:中国医药科学技术出版社,2000.

[5] 付娟,金瑾买,文洁.分析神经外科昏迷患者鼻饲反流误吸的原因以及护理对策［J］.中国医药指南,2013,11(5):635-636．

[6] 徐燕,周丽慧,胡静,等.预防气管切开鼻饲患者误吸的循证护理［J］.护理学杂志,2012,27(20):29-31．

[7] 李彬.神经外科昏迷病人鼻饲反流误吸的原因分析及护理对策［J］.临床护理杂志,2011,10(6):35-36．

[8] 赵健乐,黄霞．Bobath观念理论假说与临床实践：神经组织修复重构及功能重建的治疗依据[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(2):341-346.

[9] Shumway-Cook A,Woollacott M.Motor Control[M].3rd ed.Tokyo:Lippincott Williams&Wilkins,2007:158.

[10]Massion J,Alexandrov A,Frolov A.Why and how are posture and movement coordinated?[J]. Prog Brain Res,2004,143:13-27.

[11]Mittelstaedt H.Origin and processing of postural information[J]. NeurosciBiobehav Rev, 1998,22（4）:473-478.

[12]Logemann JA,Ding RY.Stroke and oropharyngeal dysphagia[J].Chin J Stroke,2007,2(3):180-5.

[13]张杨.脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理探讨[J].当代医学,2017,23（2）:157-158.