呼吸机相关性肺炎护理进展

2018-01-30郭丽，叶丹

实用临床护理学杂志(电子版) 2018年5期

郭丽，叶丹

（中国人民解放军第82医院呼吸内科，江苏淮安 223001）

1 概述

VAP指的是切开气管或者进行气管插管操作治疗48 h后出现的肺部感染现象，也可以指患者原来存在有肺部感染，但是采用呼吸机对其进行48 h后，又有新的感染现象出现[2]。呼吸机相关性肺炎是一种常见的、严重的机械通气并发症，也可以将其归纳到医院获得性肺部感染中。切开气管或者进行气管插管操作患者的呼吸机相关性肺炎发病率高达9～70%，这会在很大程度上将患者的脱机难度增大，并且引发各种各样的并发症出现，对患者生命安全构成了严重威胁。现阶段，危重症患者预后改善会在很大程度上受到呼吸机相关性肺炎的影响，所以为患者提供科学合理的护理干预是十分必要的。近年来，随着研究的不断深入，集束化护理模式在临床上得到了广泛应用，也被称为集束化干预策略或者集束化治疗策略。本文将最近预防VAP的护理研究进行综述，现报道如下。

2 VAP的护理管理和预防

2.1 气道湿化

人工气道的建立破坏了呼吸道正常解剖和功能，进而会促使危重患者吸气时，其呼吸道会将气道加湿、加温功能丧失，分泌物粘稠度增加，气管黏膜过于干燥之后便会有痰栓形成，最终引发呼吸机相关性肺炎出现，所以做好人工气道湿化工作是十分必要的。研究显示，雾化吸入能够促使药液变成微粒气雾，促使支气管扩张，将分泌物稀释，降低痰液吸出或者咳出的难度。在对患者进行护理干预的过程中，要充分注意在进行吸痰操作之前经过气管插管将任何溶液或者生理盐水注入到患者的肺部，进而进行气道湿化，这主要是因为这种做法会将气管插管内壁生物膜冲入患者肺部，将呼吸机相关性肺炎的发生率提高。

2.2 清理人工气道

通常情况下，呼吸机环路冷凝液的污染度极高，在冷凝液中，病原菌会进行大量繁殖。通常情况下，要将湿化罐内的冷凝液控制在1000 mL以下，集水瓶内冷凝液控制在1/2以下，并且要将呼吸机管道内的黏液、积水及时清除干净。在条件允许的情况下，最大程度上应用一次性呼吸机管路，每天对管路湿化蒸馏水进行更换。不管采用的是一次性呼吸机管道还是可重复的呼吸机管道，最少要确保每隔7天对其进行一次更换。现阶段，通过大量的临床实践还没有发现气管插管的放置时间和呼吸机相关性肺炎之间具有密切相关性，所以尚未对气管插管的更换时间进行明确。

2.3 正确有效的排痰

研究表明，按需适时吸痰较按时吸痰，能减少吸痰次数，降低对气管黏膜的机械性刺激，减少VAP的发生。研究表明，不同的吸痰方式（密闭式吸痰和开放式吸痰）对VAP的发生率无影响。吸痰前后给予100%的氧气吸入2～3 min，使患者镇静，减少痛苦，并严密观察生命体征的变化。利用纤维支气管镜（简称纤支镜）可在直视下吸痰，可以充分吸引，保证小气道通畅，从而有效提高氧分压。但用纤支镜吸痰是一项具有较强技术性的操作，并非护理人员所能掌握，它的广泛应用受到限制[3]。

2.4 声门下分泌物的清理

口咽部的分泌物和胃内反流的致病菌往往聚集于气管导管的气囊上方，促使细菌大量储存，浓度高达108～1010 cfu/mL。国外相关指南中推荐持续声门下吸引（SSD）使用2.67 kPa的负压，间歇SSD使用13.33～20.00 kPa的负压，但国内没有相关指南进行SSD负压范围的规范，临床使用以8.00～10.67 kPa居多。有学者根据分泌物黏稠度进行SSD负压值的选择，推荐I度稀痰分泌物使用-5.32～-2.79 kPa，II度中度黏痰、Ⅲ度重度黏痰分泌物选用-7.98～-5.45 kPa负压进行SSD，不仅能够对吸引有效性进行有效保证，而且还能将并发症发生率显著降低，促使患者的痛苦减少，将其舒适度增加。

2.5 定时监测气囊压力

气囊压力持续＜20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的患者容易感染VAP，专家建议应把气囊压力维持在25～30 cmH2O，不仅能够促使患者的呼吸道得到有效封闭，而且还能够显著降低误吸风险，对呼吸道黏膜缺血性损伤进行有效预防，将呼吸机相关性肺炎的发生率显著降低。以往临床上通常觉得应该定期对气囊进行放气-充气操作，以此来促使气道黏膜血流恢复，避免受到气囊压迫之后损伤气管黏膜。随着研究的不断深入，临床上已经不支持气囊定期放气-充气，这主要是考虑到在短时间内进行放气操作不仅难以将局部血流恢复，而且还会将误吸风险性增加。但是强化气囊监测是十分必要的，并且在操作过程中还要准确测量气，对气囊压力进行及时调整。