延续护理在老年痴呆患者家庭照护中的应用进展

杨亚婷，尹君兰，安 娜

（湖北省襄阳市第一人民医院老年病科，湖北 襄阳 441000）

随着人口老龄化的加剧，老年痴呆的发病率不断增加。据WHO2016年最新数据统计，全世界有老年痴呆病人高达4700万人，而中低收入国家占58%[1]。老年人群体在我国占4%～5%，严重影响了老年人的生活质量。老年痴呆排在我国老年人死亡病因的第4位，仅次于肿瘤、心脏病和脑血管病[2]。目前我国对痴呆老人的护理，仍以家庭照护为主，社区干预政策和管理手段尚处在起步阶段，家庭照顾者是主要的照顾人群[3]。痴呆老人生活不能自理，多病共存，同时伴有行为、精神障碍，照顾负担过重，严重影响生活质量。老年痴呆患者及家属可以通过院外护理及指导得到延续性的护理，患者的依从性也得到改善。

1 概 念

1.1 延续性护理的定义

延续性护理在1966年由Folsom、Millis和Willard提出奠定基础。20世纪80年代,美国宾夕法尼亚大学科研组织总结出延续性护理的定义。其老年协会指出延续性护理是指患者在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及健康照护场所（如医院的不同科室）通过系列的设计，不同水平的协作性与连续性的照护,通常是指医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的院外护理随访与指导[4-5]。实现了患者在院内和院外之间生活模式的平稳过渡[6-7],主要重点在于帮助病人及其家属或照顾者提高其自我护理和疾病管理的能力[8-10]。

1.2 老年痴呆的定义

老年痴呆又称阿尔茨海默症（Alzheimer’s disease,AD），是指持续时间过久的老年患者智力损害，表现为情感障碍、思维、计算、记忆、定向力及人格改变出现的日常生活能力丧失和社会适应能力减退[11]。

2 老年痴呆患者及照顾者对延续性护理的需求

2.1 老年痴呆患者的需求

老年痴呆患者出院后进行系统全面的延续护理，如：用药方面、饮食方面、安全护理及康复训练方面。

老年痴呆患者在用药方面缺乏自我管理，服药依从性差，易错服，漏服，因记忆障碍， 服药问题频发，因此有照顾者尽量做到口服药亲手送服。严重精神症状患者，服药后应检查其口腔，确保药物已经服下[12]。根据患者疾病的发展，饮食需求不一，食物的种类、形状选择不同，可避免进食中出现窒息、误吸的意外。安全方面需要加强陪护，24 h不能离开患者，家庭条件允许的应安置座便器、扶手、防滑地板，以防患者损伤导致骨折、跌倒、坠床等意外。患者出院后要加强康复锻炼，如肢体功能训练和智能认知训练，延缓记忆力衰退，维持原有的智能水平，维持和改善患者的自理能力。

2.2 老年痴呆家庭照顾者的负担及需求

2.2.1 家庭照顾者的负担

大量研究表明，家庭照护者负担主要包括情感负担、心理负担、经济负担、生理负担和社会负担等。其中社会负担最重，其次为心理负担及生理负担[13]。

2.2.2 家庭照顾者的需求

2.2.2.1 社会关爱的需求

照护者与痴呆患者长期相处及照护，自己没有其他时间和他人联系和交往，有很大的心理负担。Covinsky等[14]的研究显示，老年期痴呆患者的年龄越小，照顾者抑郁的发生率越高，家庭负担越重。护理人员应帮助照顾者获得社会关爱而临床人员时间有限，因此借助医院平台为痴呆患者义诊、痴呆照顾者病友会、痴呆照顾者心理访谈等活动，通过网络、手机微信建立痴呆患者照顾者朋友圈、有医护人员参加的痴呆患者互助圈等，采取电话以及家访等多种形式引导患者及其照顾者走出封闭的环境，去获得更多人的帮助，体会到被社会关注和爱护的温暖。

2.2.2.2 心理疏导的需求

照顾者会产生压力和负面情绪。长期照顾患者,压力大、任务重,易产生烦躁、焦虑等负面情况，不良情绪会发泄到患者身上，因此,护理人员定期与照顾者进行沟通，了解心理状况进行疏导和帮助或应用音乐疗法等对患者和照顾者进行放松训练[15]。

2.2.2.3 经济援助的需求

照顾者需投入大量的精力,面对较大的经济压力[16]。护理人员可向照顾者提出建议，办理医疗保险，低收入家庭可以办理低保或得到社区帮助。家庭成员进行合理分工排班，轮流照顾患者，让照顾者得到充足休息，缓解疲惫身体[17]。

3 老年痴呆患者家庭照护的延续性护理的内容及形式

3.1 延续性护理的内容

3.1.1 制定合理的饮食习惯

相关指南指出，患轻度认知障碍（MCI）可以选择地中海型饮食降低阿尔兹海默型痴呆的机率[18]。家庭照护者应为老年痴呆患者选择均衡的饮食，一日三餐要定时定量。尽量选择优质蛋白，富含纤维素、维生素丰富、健脑的食物。如高蛋白健脑食品如玉米、小米、杂粮、豆类、核桃、鱼、花生、水果、鸡蛋、牛奶、肉类等，叶酸丰富的食物有西红柿、绿叶蔬菜、柑橘、菜花、菌类等[19]。减少油炸，高脂肪，高盐食物，进食时，可以选择专用的餐具，鼓励患者自己喂食。食物温度适宜，进食缓慢不可催促，避免噎食和呛咳。同时，保持口腔清洁，在进餐后，要给予口腔护理，控制口腔感染。餐具选择不易破损的不锈钢等材料[20]。

3.1.2 养成良好的生活习惯

老年痴呆患者居家卫生很重要，可减少感染的机会。照护者可根据天气变化及时添减衣被，居室常开窗换气，被褥常晒太阳。经研究表明规律的作息时间，适宜的温室度、柔和的室内光线和舒适的睡眠环境，选择性播放音乐，以促进患者睡眠。选择右侧卧位有助睡眠，睡前热水泡脚。失眠老人可以用中药调理，恢复睡眠结构，提高睡眠质量[21]。

3.1.3 适当参加适当活动

针对性地做好患者功能锻炼其目标是提高生活自理能力和生活质量。照护者与患者在空闲时间做些有意义活动，如养动物、看报、练字、唱歌、打牌等，让照护者与患者生活更充实，心情也舒畅。

3.1.4 心理疗法

早期进行心理疗法可以减轻了照顾者的压力，促进患者增加精神健康和预防脑老化有积极作用。耐心倾听患者诉说，并建立良好的关系，及早发现精神症状和性格变化，得到信任和好感。密切观察患者的心理，树立好信心，制定不同的疾病计划、与患者很好的交流，及早发现问题，采用良好的技巧和方式可以减少患者思想顾虑，让交流效果更好。对不同的心理特点进行有效的开导[22-23]。

3.1.5 回忆疗法

回忆疗法是指通过对以往生活的往事回忆，能改变目前生活质量，得到幸福感和满足感的一种治疗方法[24]。

回忆疗法在治疗老年痴呆中具有正面作用，回忆疗法可以重复不断的唤醒远期记忆能力，不断加强患者的思维活动，长时间的指导和训练则可以帮助患者将受损记忆找回，在此过程中其认知功能也会得到一定的改善，避免病情的持续恶化[25-26]。许多种回忆是治疗老年痴呆患者的有效护理措施。痴呆病人在与他人谈论以往感兴趣事件时，交流的更流畅，感觉自己和他人多交流很有意义。

3.1.6 预见性护理程序

老年痴呆患者在家中很可能出现压疮、肺部感染、坠床等情况，对患者的生活质量造成消极影响，如果能够在患病前就做好预防工作，将会提高该疾病的治疗效果。因此，段翠兰[27]的研究表明，家庭护理干预后，提高患者生活质量，减少感染、误吸、跌倒的发生率，给予患者一定的精神安慰，戒骄戒躁，保证预后效果[28-29]。

3.1.7 激越行为护理

Cohen等[30]将激越行为定义为不能用患者的特定需求或意识混乱来解释的某些不恰当的语言、声音和运动性行为。激越行为在痴呆患者身上表现为言语和肢体行为对社会的偏移，包括对处理事情的不正确及对声音、尖叫、咒骂、烦躁不安、徘徊、行踪怪异等[31]。痴呆患者现有的生活环境按原有的生活习惯设置让他感受到家的氛围，适应能力会增加，同时满足其生理需求。在护理的过程中，尽量鼓励病人自己完成任务，这样护理也得到配合也减少有激越行为。转移注意力让有激越行为的病人到他感兴趣地方能有效地减少激越行为的发生，另外减少激越行为有效的方式是音乐疗法[32]。

3.2 延续性护理的形式

3.2.1 建立老年痴呆专科护理小组

选取从事老年科护理工作3年以上的护士，具有本科以上学历，护师以上职称，经过专业的理论知识和丰富临床经验，通过专家授课、自学教材和视频等方法接受培训[33]。入院后为患者建立个人档案，根据治疗效果为不同的病情策划不同的出院计划，出院后，嘱家属每日记录患者病情变化，定期随访，根据不同的状况做好相关护理指导。

3.2.2 定期多形式的随访评估

采取网络、1～2周电话、1个月家庭随访方式，通过对病人及家属的访谈与交流收集患者的资料，进行一系列的护理查体评估[34]。赵正清等[35]研究表明，随访内容包括患者的认知状况、日常生活能力和各种治疗的效果以及药物的不良反应，照顾者在短期训练中达不到专业性护理，因此通过多种形式的随访评估，可以对患者的康复训练及时纠正，使患者得到规范的居家康复训练。

3.2.3 健康教育

患者出院时，护理人员发放健康知识科普小册子和健康教育处方，并对家属进行口头健康知识宣教。告知家属对患者进行记忆训练、智能训练、体能锻炼和逻辑思维训练，强度不宜过大，每周3～5次为宜，每次控制在1 h内。陪同患者去户外散步，改善患者心情[36]。

3.2.4 成立病友会

护理人员组织患者及家属成立老年痴呆病友会，定期举办病友交流会或参与户外活动等，共同训练患者日常生活自理能力、认知功能、安全管理能力，促进患者间的沟通交流，使之相互学习，相互督促，并提高患者的语言、社交能力。

3.2.5 成立老年痴呆咨询门诊

简易智能状态检查表（MMSE）、日常生活自理能力表（ADL）、老年痴呆患者生活质量量表（QOL）量表的调查方法和项目、延续性护理模式内容（如何对照顾者进行培训等）。服务于老年痴呆患者和家属及照顾者。通过随访老年痴呆患者的综合能力：如日常生活自理能力、饮食、睡眠、二便、安全管理、语言认知功能训练等方面的指导，并根据期间出现的问题与家属或照顾者进行沟通，以使得家庭护理合理化和有效化[37]。

4 展 望

延续性护理采用系统的护理措施,进行严格评估、多学科的干预，改善患者日常生活质量，并减缓了认知功能的衰退，减轻了家属照护者的焦虑、抑郁和消极情绪。然而，我国延续性护理正处在起步阶段，其中仍有诸多问题值得注意和探讨。建议加强健康档案的信息化建设，并将延续性护理纳入医保体系。老年人大多都有慢性疾病，加强老年人健康档案的信息化建设，构建医院、社区及养老机构信息互通，不仅可以及时掌握老年患者出院后的健康状况，而且针对慢性疾病进程制定有效的治疗方案，提供高效的治疗、护理服务。延续性护理较少的收费外[38]，大多数仍为免费服务，为以后的发展无偿的延续性护理制约其发展方向。而纳入医保体系，护理费用得到合理规范，未来的发展得到了经济保障，促进了延续性护理的长远发展。

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