对重症监护病房气管插管患者口腔护理操作流程的内容分析

纪欢欢，商临萍*，韩明星

（1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院，山西 太原 030001；3.西京学院，陕西 西安 710123）

在重症监护病房（ICU）中，9%～27%的机械通气患者会发生VAP[1]。由于疾病的复杂性以及抗菌药物的不合理使用，使得机械通气患者的死亡率增加至20%～70%[2]。导致VAP的一项重要原因是口腔病原菌易位至下呼吸道。高质量的口腔护理可以预防33.3%的VAP发生[3]。目前没有对气管插管患者口腔护理指南的存在，临床实施各不相同。本文章通过对山西省5所医院的护理流程进行分析，探讨适合本省实施的气管插管患者口腔护理操作规范。对预防VAP的发生及改善患者预后具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2017年7月～9月，采用目的抽样的方法选择太原市5所三级甲等综合医院10家重症监护病房气管插管患者口腔护理操作流程作为研究对象。

1.2 方法

向护士长解释研究的目的及意义之后，取得该科室对气管插管患者口腔护理的操作流程书，并在科室进行一天的实地观察。最终形成该科室的气管插管患者口腔护理操作流程。并对其进行最终整理、分析。

2 结 果

对这10份操作流程进行分析之后，最终获得三种口腔护理操作方法。

2.1 棉球擦拭法

携用物至床旁。双人核对患者床号、姓名、住院号。洗手，戴口罩，床头抬高＞30˚。保证足够的气囊压力（25～30 cmH2O）。使用吸痰管吸尽口鼻分泌物。松开气管固定装置，查看气管插管刻度是否与置入时相同。双人操作，一位护士协助固定气管插管，另一名进行口腔护理操作。病人头偏向一侧，颌下铺治疗巾。弯盘置于口角边。口腔护理：将开口器从臼齿处放入；将沾湿有口腔护理液的棉球拧至半干状态，纵向擦拭上下齿左侧面，由内向门齿擦拭。同法擦拭右侧上下牙。然后擦拭牙左上内侧面、左上咬合面、左下内侧面、左下咬合面，左侧颊部。同样顺序擦拭右侧牙齿和颊部。擦拭上颚舌。每一处用一块棉球。保证擦拭干净。最后擦拭口唇和气管插管口腔部分。(若不需要更换口垫，用棉球擦拭干净)。用物按照《消毒技术规范》和《医疗废物管理条例》进行相应处理。

2.2 口腔冲洗法

操作前准备一致。双人操作，一名护士协助固定气管插管，另一名进行操作。将患者头偏向一侧，将吸痰管开口放入口腔最低处，护士使用10 mL去掉针头的注射器（内有10 mL的口腔护理液）由对侧脉冲式冲洗牙齿，特别注意齿缝之间。冲洗干净之后，患者头转向另一侧，同理冲洗对侧牙齿，直至冲洗干净。然后使用浸有口腔护理液的棉球，纵向擦拭上下齿左侧面，由内向门齿擦拭。同法擦拭右侧上下牙。然后擦拭牙左上内侧面、左上咬合面、左下内侧面、左下咬合面，左侧颊部。同样顺序擦拭右侧牙齿和颊部。擦拭上颚，再次评估口腔内的清洁度。安装好气管插管固定装置。用物处理。

2.3 牙刷刷洗法

操作前准备一致，双人操作，一名护士协助固定插管，一名护士操作。使用手电筒评估口腔情况；将牙刷杯内倒入一定量的温开水，将牙刷头浸入水中，使刷头充分柔软，待干。使用牙刷将牙齿缝内异物及牙结石等异物刷出，避免牙龈出血，反复擦拭至牙缝内无异物。后将口腔护理液浸湿棉球，擦拭方法同棉球擦拭法。将新牙垫置入口腔，再次确认气管插管的置入深度，使用胶布将牙垫与气管插管固定在一起，在用蝶形固定法将气管插管妥善固定，对于皮肤破损处应尽量避开，或是给予衬垫。胶布固定时应在口唇部位保留相应的空间，避免唇封死。用物处理。

3 讨 论

3.1 口腔护理操作没有一致的规范

不同医院之间乃至同一医院的不同ICU病房，气管插管患者口腔护理的操作都各不相同。归根结底是由于国家层面没有统一的操作规范。个别ICU仍然采用的是落后的生理盐水棉球擦拭法。但是，棉球湿水之后摩擦力不足，难以起到清除牙菌斑的目的。生理盐水蒸发后，会在口腔内残留一层结晶，加剧口腔水分的蒸发，导致口干症，增加患者的不适感。该研究的缺陷是：并没有进一步探索ICU病房未摒弃传统口腔护理方法的原因。

3.2 口腔护理操作中并没有强调口腔评估

阅读国内外文献发现，并没有系统的针对气管插管患者口腔评估工具。临床主要依靠护士的主观判断。对于气管插管的插入长度以及气囊压力的评估，实施流程中体现较多。但关于口腔护理执行前及执行后对于患者口腔卫生状况的评估，很少纳入流程中。这与温淼淼等在对全国医院进行气管插管患者口腔护理评估及执行现状的调查结果一致[4]。究其原因，是因为我国虽然在《临床护理指南》中，提到应该注意观察插管患者的口腔卫生状况，但是没有提到具体实施的程序，评估内容较为繁琐，临床很难执行[5]。评估是实施的前提，国外学者Fitch提出，在对ICU患者进行口腔护理前，应先对该类患者进行系统评估，来帮助临床护士制定下一步护理计划[6]。

3.3 口腔护理方法不统一

棉球仍是主要护理工具。我国第五版基础护理学中，提到对危重患者采用棉球擦拭法，并未对气管插管患者做特殊说明。临床考核也是将棉球擦拭法作为考核内容之一。这可能导致目前口腔护理工具未发生较大变化。清除牙菌斑是口腔护理的重要目的。对于牙菌斑清除率，口腔冲洗优于擦拭法、牙刷刷洗优于口腔冲洗。但冲洗法在进行口腔护理时，容易发生误吸。牙刷刷洗又容易导致出血和气管导管易位。目前，我国尚未对这三种口腔护理方式进行一个综合全面的比较，所以不能确切说明哪种方法就是适合临床的最适宜方法。仍需大量的临床试验作为证据支持。

3.4 口腔护理溶液不统一

我省ICU使用的口腔护理液各不相同，生理盐水使用率最多。其次还用到浓替硝唑、口洁露、碳酸氢钠、以及生物酶类制剂等。而国外指南较多推荐氯己定。如《爱尔兰成人呼吸机相关性肺炎预防指南》推荐用0.12%-2%的氯己定含漱液；美国流行病卫生中心和IDSA颁布的指南中也推荐用氯己定进行口腔护理等。我国2013年发布的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南中》，也推荐使用氯己定。但是，我省医院仍没有普遍使用氯己定，待进一步的调查。

3.5 口腔护理频次

我省ICU已普遍实施我国卫计委新颁布的《重症监护病房医院感染预防和控制规范》中规定的对插管患者每天进行3～4次口腔护理。

综上所述，我省迫切需要制定一套系统的气管插管患者口腔护理指南。将合理利用人力、物力、财力都考虑进去，为临床护理实践指明方向。

[1]Snyders O,Khondowe O,Bell J.Oral chlorhexidine in the prevention of ventilator-associated pneumonia in critically ill adults in the ICU:a systematic review.S Afr J Crit Care 2011;27(2):48-56.

[2]Kandeel N,Tantawy N.Current nursing practice for prevention of ventilator associated pneumonia in ICUs. Life Sci J 2012;9(3).

[3]Carcia R,Jendresky L,Colbrt L,et al.Reducing ventilator-associated pneumonia through advanced ora-demtal care:a 48-month study[J].am j cRIT cRRE.2009,18(6):523-532.

[4]温淼淼,赵梅珍,曾铁英.我国27所医院经口气管插管患者口腔护理操作流程的内容分析[J].护理学杂志,2016,31(8:)43-47.

[5]中华人民共和国卫生部,中国人民解放军总后勤部卫生部.临床护理实践指南(2011版)[M].北京:人民卫生出版社,2011.

[6]Fitch JA,Munro CL,Glass CA,et al.Oral care in the adult intensive care unit[J].Am J Crit Care.1999,8(5):314-318.