ICU后综合征的研究进展

张颖，王锦权，苏俊，胡炜，唐光政，毛洪京

[1.浙江杭州市第七人民医院心身科(安徽医科大学杭州精神卫生临床学院)，杭州 310013； 2.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)ICU；3.浙江杭州市第一人民医院ICU]

近年来随着重症医学的快速发展，重症患者的死亡率大幅下降，越来越多的患者病情稳定后转入普通病房乃至出院回家康复，但部分患者存在躯体功能、心理功能和认知功能等方面障碍，称之为ICU 后综合征(PICS)[1]。本文将对目前PICS的研究现状进行综述，为PICS的早期识别干预及改善临床预后提出建议。

1　ICU后综合征的研究现状

1.1基本概念ICU后综合征，指重症医学科(ICU)住院患者经治疗好转，转入普通病房或出院回家后，新出现或较前症状加重的一系列躯体功能、心理功能和认知功能等方面的不适表现，这些症状长期伴随患者，进而影响患者生活和生存质量。PICS临床表现：躯体功能障碍主要有四肢肌肉萎缩、ICU 获得性衰弱(ICU-AW)[2]、睡眠障碍等；心理功能障碍多表现为创伤后应激功能障碍(PTSD)[3]、广泛性焦虑抑郁发作等；认知功能障碍一般为谵妄，记忆力减退，注意力不集中、执行能力下降等[4]。

1.2临床诊断PICS目前临床上并没有统一的诊断工具，而是根据躯体、心理、认知功能等方面发生的障碍进行诊断。

躯体功能障碍诊断：ICU-AW是最为常见和严重的躯体损害，超过25%的ICU幸存者会发生；主要表现为缺乏运动、重复跌倒、四肢或局部肌肉麻痹。根据相关标准，ICU-AW的早期识别和初步诊断的方法包括临床症状体征评估、局部电生理刺激检查和神经肌肉活检等方面，其中神经肌肉活检目前被认为是诊断ICU-AW的“金标准”[5]。由于危重病相关多种生理紊乱与ICU-AW相似，其主要鉴别诊断包括急性炎症脱髓鞘性多发神经根神经病、代谢异常或药物导致的神经疾患、重症肌无力，以及低钾或高镁血症引起的肌无力，中枢神经系统外伤或感染等。

心理功能障碍诊断：患者从ICU转出后发生心理障碍的比例从1%～62%不等，主要表现为焦虑、抑郁和PTSD。用焦虑、抑郁量表可以对ICU转出患者的焦虑、抑郁症状进行评估[6]；目前应用范围最广泛的标准化PTSD诊断测量工具是半结构式访谈表中的临床用PTSD量表[7]，被认为是PTSD诊断的金标准，但由于耗时耗力；所以目前临床多采用PTSD症状自评方式，自评量表敏感性高而特异性低，会导致假阳性人群增加，造成PTSD发病率较实际水平升高[8]。

认知功能障碍：有研究发现ICU幸存者中有25%发生认知功能障碍，简易精神状态量表是目前临床使用最广泛的认知筛查工具，具有接受程度高、操作简便、费时短等优点；结合专科性比较强的ICU意识模糊评估法，可以对ICU转出患者进行较高的敏感度与特异度的认知障碍评估[9]。

2　易患因素

研究发现，患者在ICU住院过程中发生过ICU综合征，出院后出现PICS的概率增加[10]。其中冠心病史、高血压病史、酗酒史、手术史(特别是心脏外科术后)、机械通气、入ICU时间、护理质量、APACHEⅡ评分、电解质紊乱、睡眠障碍、降钙素原、氧合指数、使用咪达唑仑、阿片类药物是ICU综合征发生的危险因素[11]。Barr等[12]研究发现：既往慢性疾病史(痴呆、高血压、酗酒)，入院时APACHEⅡ评分高，有昏迷病史，是发生认知障碍的潜在风险。有研究指出，导致PICS的易患因素与曾经发生过ICU综合征，原发疾病本身严重，麻醉、手术、药物、机械通气、有创操作等临床治疗措施以及长时间卧床制动、ICU环境嘈杂、睡眠剥夺等方面有关，同时患者本身的人口学特征如性别、年龄、性格特质，以及收入水平、受教育程度等也对PICS的发生存在较大的影响[13]。

3　ICU后综合征的干预措施

3.1早期活动预防PICS研究发现，早期活动对预防PICS有很好的效果，物理治疗师的参与可以有效防止患者静止不动、肌无力、关节僵硬，保持气道通畅，防止肺不张，避免插管和拔管失败；但是传统观念的影响、基于患者安全的考虑、专业治疗师的缺乏、有创操作对早期活动的制约等因素，造成了目前早期活动开展得少[14]。

3.2合理镇静预防PICS2013年疼痛、躁动和谵妄处理美国指南(PAD指南)提出：ICU谵妄发生率高，不仅与死亡率增加有关，与入住ICU时间与总住院时间延长有关，同时还和转出ICU后认知功能障碍息息相关[15]。为防止患者出现PICS，PAD 指南和后来的ABCDE 集束化镇痛镇静策略，以及近年来提出早期舒适化镇痛、最小量镇静和最大化人文关怀(eCASH)的舒适化浅镇静策略，均明确指出浅镇静与最小化镇静可以有效阻止PICS的发生[16-17]；但是镇静过浅不但不能达到有效降低有害应激刺激、提高患者舒适性与安全性等镇静的治疗作用，还可能对重症患者产生不良效应，出现非计划性拔管事件。因此在合理把握浅镇静的适应证、药物选择、可靠的镇静深度监测、优化ICU外部因素等方面，需要进一步深入研究。

3.3早期心理支持预防PICS重症患者承受着巨大的心理和精神压力，但是临床上却缺乏相应的干预措施。Peris等[18]研究发现：对ICU患者实施以预防和治疗心理问题为目的的干预措施，心理治疗师提供每天24 h的帮助，包括教育干预、咨询服务、床边压力管理方法等，结果显示在第12月时用PTSD量表、医院焦虑抑郁量表和生活质量评估量表进行评估，干预组ICU存活者的焦虑抑郁发病率较对照组明显降低，PTSD发生率明显下降，对照组需精神药物治疗的患者百分率明显高于干预组。但是目前精神科医师、心理治疗师等资源的缺乏，造成早期心理支持仅仅局限于心理护理方面，无法有效进行专科化治疗。

3.4过渡期延续性护理模式预防PICS随着ICU患者病情的逐渐稳定，符合转出标准后将从拥有高级医疗设备和高医护人员配置的ICU转到普通病房，普通病房由于护理人员不足、重症护理知识与技能掌握不足等原因，易导致ICU转出患者重返ICU及不良事件、PICS的发生。有研究指出，对转出ICU患者采取多学科合作式过渡期的延续性护理模式，可显著降低PICS发生风险，提高患者对护理服务满意度[19]。但是这种模式需要通过协调各岗位、各学科间医务人员的无隙化衔接和有效协作，需要大量人力资源。

3.5ICU日记可减少PICS重症患者在住院期间因各种原因导致记忆缺失，产生痛苦回忆、反复幻觉、噩梦妄想等，严重影响转出ICU后患者生活质量，并可导致PICS的发生。ICU日记是一种帮助患者拾回这些缺失记忆的方法，由护士、护理员或家属书写，简单记录患者在ICU住院期间发生的一些事情，其形式可只有简单日常用语或配合一些照片[20]。Garrouste-Orgeas等[21]研究发现ICU日记能填补记忆空白，促进心理恢复，促进情感体验和表达，优化信息交流与沟通，改善ICU环境下的去人性化现状，促进人文关怀，有效降低PICS的发生率。但是，ICU护理人员工作量大，工作强度高，为患者书写日记需要额外的时间和精力投入，这为大多数医院人力资源现状所不允许。有研究显示，“护理人力资源紧缺”和“违反医疗保密原则”阻碍了患者日记在德国的广泛应用[22]。

3.6重症康复计划改善PICS研究指出，对重症患者进行早期、合理、有效的康复锻炼，可以明显缩短病程、预防肢体残疾、改善患者预后[23]。由于重症医学科与康复科是两个不同的科室，工作侧重点各有差异，大部分患者不能得到治疗剂量的早期康复。有研究者指出，在康复科建立“重症康复治疗单元”(IRCU)，对经ICU治疗相对稳定后，病程处于急性期向恢复期过渡，需要进行康复治疗，但又随时可能发生病情变化的重症患者，实施“加强的临床和康复管理”，对缩短病程，提高患者的生理与心理功能，改善预后具有重要意义[24]。但是这就需要康复医师和康复治疗师，除了具备深厚的本专业医学知识和临床技能外，还要加强重症医学的理论与实践学习，掌握呼吸机、血液净化仪等复杂仪器的操作，对重症患者康复过程中随时出现的病情变化能随时间调整参数，保证患者医疗安全。

3.7开设ICU后门诊研究发现，针对ICU后患者康复过程中存在的生理与心理问题，开设ICU后门诊，由ICU医师与康复理疗师、心理咨询师联合坐诊，提供生理与心理诊疗服务，ICU后门诊能很好地提高患者的康复疗效，减少PICS的发生率，改善患者的心理不适状况[25]。目前ICU 后门诊的设置、相关制度的建立、服务范畴的确定、人力资源的配置均缺乏统一标准，需要继续完善逐步建立。

综上所述，PICS对经ICU治疗过的患者躯体、心理和认知功能都产生了极大的损伤，目前对PICS的研究逐渐被学者关注，已经在临床上采取了相应的干预措施；我国相关研究仍然处于起始阶段，对PICS诊疗的重要性认识不足，严重影响存活患者的生活质量，积极预防和有效干预可以降低PICS患者的发病率。