麦胶性肠病并发非酒精性脂肪肝1例报告

浦永兰，陈源文，范建高

作者单位：215400苏州大学附属太仓医院，太仓市第一人民医院感染科（浦永兰）；上海市新华医院消化内科（陈源文，范建高）

麦胶性肠病（Gluten intestinal disease，GID）又称为乳糜泻或非热带口炎性腹泻，是慢性腹泻不可忽视的一种病因。GID是一种在遗传易感者食用麸质后经免疫系统介导而产生的以乳糜样腹泻为主要表现的一种肠道疾病。既往研究认为，主要在以小麦为主食的国家中较为常见，对美国、欧洲的儿童和成年人研究表明人群发病率大约在 0.5%～1%[1,2]，而在中国、日本和非洲人种中，这类疾病相对比较罕见，相关研究及报道都较少，实际上其发病率可能远比想象的要高[3]。我国有研究者对118例慢性腹泻儿童进行乳糜泻筛查，发现疑似乳糜泻患儿14例，占慢性腹泻儿童的12%，确诊1例[4]。另有研究表明，在成人腹泻型肠易激综合征患者血清抗组织转谷氨酰胺酶（tTG）阳性率为1.77%，明显高于对照组，存在乳糜泻可能[5]。乳糜泻有一定的家族性，遗传易感基因主要与HLA-Ⅱ类基因HLA-DQ2或HLA-DQ8单倍型相关，位于5号染色体67899组[1，6]。GID的临床表现可涉及全身各个系统，近年来研究发现其与非酒精性脂肪肝也有密切的关系。我科收治1例以脂肪肝和肝功能异常为主要临床表现的乳糜泻患者，现报道如下。

1 病例摘要

患者男，13岁，江苏太仓人。因反复肝功能异常3年于2016年6月7日入院。患儿近3年来反复肝功能异常，ALT波动于60～280 U/L，常伴有中上腹部不适，大便溏，2～3次/日。多次B超检查提示脂肪肝，血清学检测排除病毒性肝炎。经常服用多烯磷脂酰胆碱、复方甘草酸苷，饮食控制和加强运动，ALT仍反复异常，伴乏力。5年前因反复出现中上腹隐痛，长期服用肠胃康颗粒和醒脾颗粒约2年，已停用。5年前因车祸致右下肢骨折，愈合。否认用过其它药物、滋补品，否认酒精、毒物、疫水等接触史，否认有家族性疾病史。查体：BP 120/80 mmHg，体质量35 kg，身高150 cm，BMI 15.6 kg/m2。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大，K-F环阴性，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，神经系统检查无阳性发现。血常规：白细胞计数7.20×109/L，红细胞计数 5.31×1012/L，血红蛋白 110 g/L，红细胞压积 34.20%，平均红细胞体积64.4 fl，平均血红蛋白量 20.8 pg，网织红细胞 3.38%，血小板计数 234.00×109/L；凝血功能指标正常，谷丙转氨酶 145 U/L，谷草转氨酶52 U/L，碱性磷酸酶 366 U/L，谷氨酰转肽酶 39.0 U/L，总胆红素 21.4 μmol/L，直接胆红素 8.0 μmol/L，肾功能正常，血脂正常，血糖和糖化血红蛋白正常，空腹胰岛素 123.00 pmol/L，CK/CK-MB 正常，肌钙蛋白 I 0.130～1.170 ng/m l，磷1.91 mmol/L，镁 1.05 mmol/L，CRP 48 mg/L；ESR 31 mm/h，IgE 131.00 IU/m l，铁蛋白 454.00 μg/l，乳酸 3.30 mmol/L，血氨 32.00 μmol/L ；HAV、HBV、HCV、CMV、风疹病毒、EBV标记物阴性，自身抗体阴性；血抗TPO-Ab、抗HTg阴性；铜兰蛋白0.27 g/l；粪常规偶见少量脂肪滴，未见寄生虫卵；尿常规阴性，24 h尿铜12.5 μg；骨髓检查提示骨髓增生活跃，粒红比例倒置，可见嗜多色性红细胞，点彩红细胞易见，巨系增生正常。检测地中海贫血基因筛查阴性。腹部B超提示：1，脂肪肝，胆囊内未见结石；2，后腹膜、双侧颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟未见明显异常肿大淋巴结。腹部磁共振和MRCP提示未见明显异常。FibroTouch检测Cap 265 dB/m，LSM 3.8 kPa。肝活检病理学检查提示肝小叶结构存在，汇管区未见明显炎症及纤维组织增生，肝细胞水样变，气球样变，脂肪变（约50%大小泡混合型），散在可见脂性肉芽肿和糖原核，偶见肝细胞坏死。病理学检查提示脂肪性肝炎（NAS 5分）。电子胃十二指肠镜检查提示浅表性胃窦炎，十二指肠活检病理学检查提示十二指肠球部、十二指肠降部粘膜内较多浆细胞、少量嗜酸性粒细胞浸润，十二指肠绒毛明显减少，部分绒毛扁平萎缩，隐窝增生，PAS染色提示局部绒毛刷状缘不明显，符合乳糜泻病理学改变。检测组织抗组织谷氨酰胺转移酶抗体（tTG）IgA阴性，抗组织谷氨酰胺转移酶抗体（tTG）IgG阴性，抗麦胶蛋白（GAF-3X）抗体IgA阴性，抗麦胶蛋白（GAF-3X）抗体IgG阴性。进一步行基因检测（欧蒙中国参考实验室）报告HLA-DQ2.2阴性，HLA-DQ2.5阳性，HLA-DQ8阳性。虽然乳糜泻相关抗体阴性，但十二指肠病理学检查符合麦胶性肠病，结合基因检测结果，确诊为麦胶性肠病（乳糜泻），合并非酒精性脂肪肝和溶血性贫血。予以去麦胶膳食营养管理和营养干预，继续给予多烯磷脂酰胆碱、复方甘草酸苷等护肝治疗，患者腹泻逐渐停止、上腹部不适症状消失，肝功能逐渐恢复正常。2017年1月复查肝功能：ALT 36 U/L，AST 22 U/L，ALP 313 U/L，GGT 21.0 U/L；血常规：嗜酸性粒细胞恢复正常，红细胞计数 6.23×1012/L，血红蛋白 124 g/L，红细胞压积 38.30%，CRP＜8 mg/L。血磷1.69 mmol/L，镁 1.12 mmol/L；ESR 12 mm/h，血 IgE 175.00 IU/m l，铁蛋白 221.00 μg/l，乳酸 2.90 mmol/L。腹部B 超：脂肪肝、脾肿大。FibroTouch检测Cap 210dB/m，LSM 3.8 kPa；电子胃十二指肠镜检查：浅表性胃窦炎，活检提示胃窦部轻度慢性非萎缩性胃炎，十二指肠球部、降部粘膜基本正常，HP阴性。病情在好转中，继续随访。

2 讨论

乳糜泻的病因是进食麦胶，即麸质、面筋等引起的肠道疾病。后者在小麦、大麦、黑麦和燕麦等中含量较高。正常人小肠黏膜细胞内含有多肽分解酶，可将麦胶分解为更小分子的无毒物质，但在活动性乳糜泻患者，肠黏膜细胞酶活性不足，不能将其分解而致病。麸质作为一种蛋白质抗原在肠道淋巴结激活免疫系统，通过细胞免疫和体液免疫两种途径最终导致肠黏膜损害。发病原因是遗传、免疫和麦胶饮食相互作用的结果。

部分的乳糜泻患者同时存在脂肪肝[7，8]。NAFLD、自身免疫性肝病和不明原因肝硬化患者更容易发生乳糜泻[9]。与13 0051例非乳糜泻患者比，乳糜泻患者发生NAFLD的风险更高[10，11]。在NAFLD患者，乳糜泻的患病率为2.2%～7.9%。小肠细菌过度生长可同时发生于乳糜泻和NAFLD患者，进而造成肠道渗透性增加，而这也是脂肪肝患者发展至NASH的潜在因素。TNF-α可以介导乳糜泻患者的细胞损伤，导致NAFLD发展为NASH[11]。

部分患者血常规可见到嗜酸性粒细胞升高，可有贫血，粪脂定量测定和脂肪吸收试验阳性，血清高水平的相关乳糜泻抗体检查有助于诊断[12,13]。抗麦胶蛋白抗体最早用来对麦胶性肠病进行筛查，其特异性较高，但敏感性较低。抗谷氨酰胺转移酶 tTG诊断的敏感性为95%～98%，特异性为94%～95%。抗网状纤维抗体、抗肌内膜抗体也是目前比较有诊断价值的抗体。遗传易感基因主要与HLA-Ⅱ类基因HLA-DQ2或HLA-DQ8单倍型相关，位于5号染色体67899组。

小肠活组织检查是确诊乳糜泻的金标准，不能被血清学检查取代，针对十二指肠降部而不是更远端小肠的活组织检查，典型的病理学表现是小肠黏膜绒毛萎缩、隐窝肥大、细胞增生、上皮淋巴组织浸润、固有层水肿。由于在乳糜泻患者中绒毛改变呈斑片状，最好进行多部位活组织检查[12,14,15]。

治疗乳糜泻唯一有效的是去麦胶膳食营养管理。