日间手术质量安全管理：上海市第一人民医院的实践

——沈 坚 吴恵静 滕知轶

日间手术是指患者在入院前已完成前检查，择期入院当日手术，短期观察后出院的手术模式。随着快速康复理念的日益推广以及麻醉及麻醉复苏技术的日臻成熟，使过去需要较长时间住院的手术得以按日间手术模式完成。

上海市第一人民医院是一所三级甲等综合性医院，2015年和2016年门急诊量分别为356万人次和377万人次，手术人次分别为10.4万人次和11万人次。该院自2006年开始开展日间手术，手术科室涉及耳鼻喉头颈外科、泌尿外科、创伤骨科、妇科、肝胆胰外科、胃肠外科、整形外科、血管外科等17个临床科室。日间手术已经成为缓解“住院难、开刀迟、住院费用高”的新型解决办法。

1 日间手术的发展历史

1.1 国外发展历史

1909年，James Nicoll首次报道了有关小儿日间手术(Ambulatory Surgery)的应用[1]。1995年由12个国家和地区共同组建了国际日手术联盟(The International Association of Ambulatory Surgery,IAAS),进一步巩固了日间手术的发展。目前欧美许多国家日间手术比例已经高达60%[2]，丹麦、瑞典国家日间手术比例甚至已经占到了所有择期手术的80%[3]。

1.2 国内发展历程

我国日间手术起步较晚，初期开展日间手术的医院其目的是为了在现有规模下有效提高医疗效率，降低平均住院日。我国香港地区90年代就开始实施日间手术。武汉儿童医院从2001年开始对儿童的4个病种实施日间手术。上海市第一人民医院从2002年开始实施日间手术，上海仁济医院从2005年开始开展日间手术，北京同仁医院和四川华西医院均从2009年10月开始实施日间手术。目前部分日间手术开展较成熟的医院日间手术占择期手术比例已达25%左右。

2 日间手术质量和安全保障体系

该院根据自身发展需要及响应上级部门的号召，于2013年重新整合资源，成立了独立运行的日间医疗部，床位达到了132张，独立日间手术室11间。中心内设置了咨询服务区、病房区、独立的日间手术中心，独立运作和管理，中心设主任1名，配有专职医护人员和服务人员。

为了提高中心的运作能力，保障医疗质量与医疗安全，结合该院实际制定了日间手术制度与操作规范：(1)病房管理制度；(2)手术流程及准入标准；(3)医疗安全措施及应急预案；(4)随访管理制度；(5)绩效分配制度；(6)人力资源管理制度；(7)麻醉规范；(8)质量管理制度。这些制度规范了日间医疗中心的工作流程，确保了医疗安全。

该院日间手术治疗模式及各项标准的制定通过循证医学验证、专家组集体研究。在参考国内外医院经验的基础上，以上海市申康医院发展中心推荐的模式为依据，定期组织手术科室、护理团队和麻醉团队协商，讨论解决实践中碰到的各种问题；建立以临床路径为指南的标准诊治流程，建立严格的准入制度、评估制度和主诊医生负责制等核心制度来保障日间手术质量。

2.1 准入制度

2.1.1 病种准入制度 日间手术对病种的选择有着严格的准入指征，入选条件需符合：(1)术后出血风险小；(2)气道受损风险小；(3)能快速恢复饮水、饮食；(4)术后疼痛可用口服镇痛药缓解；(5)无需术后特殊护理；(6)手术时间不超过2小时；(7)术后24～48小时内可离院[4]。

2.1.2 患者的选择及医护人员准入制度 适合日间手术的患者一般应符合以下条件：(1)年龄为3岁～75岁；(2)身体状况按美国麻醉协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)标准为I级～II级，无严重的全身性疾病；(3)在本地有住所并有成人陪伴，有便捷的联系方式；(4)符合各种手术的特殊要求[5]。

医生、护士、麻醉师团队的准入需高年资中级以上职称，能够开展日间手术的医生要具有较高学科专业造诣以及丰富的临床经验，其不仅要技术过关，还应具备较强的沟通能力。

2.2 人员要求

日间医疗部实行科主任负责制，中心主任必须每天视察病房，配有两名专职医生管理日常事务。对全体医护人员进行全方位的日间手术知识培训，强化安全意识。日间病房24小时有专人值班，严密观察病情发展，做到“早发现、早处理”，保障医疗安全。

2.3 日间手术麻醉安全性

日间手术的麻醉安全性非常重要，在术前访视和评估中，麻醉医生必须确保患者经过准确的筛选和评估，并且在手术前将评估结果告知患者及手术医生。麻醉医生需做好患者解释和安慰工作，同时履行告知义务，签署手术、麻醉知情同意书。日间手术常用的麻醉方式有监测下静脉麻醉、椎管内麻醉和全身麻醉等方式。手术前要再次确认患者信息、手术部位的准确性和术前麻醉评估；出复苏室前保障患者神智清晰、肌力恢复、生命体征正常；出院前医生和护士联合评估，包括生命体征、活动能力、恶心呕吐和出血情况、疼痛耐受情况。日间手术麻醉的主要质量关注点：(1)合适的患者选择，避免再入院及转科；(2)早期识别及避免罕见严重并发症；(3)减少副反应(术后恶心、呕吐及疼痛)；(4)高效率，低费用。

2.4 建立有效的护患沟通

护士向患者或家属解惑答疑、交待注意事项、服药方法及出现不良反应的应对措施；指导患者术后正确观察伤口，告知患者及家属出现不良反应后的简单处理方法；帮助患者预约术后复诊等。

2.5 健康宣教及术后随访

日间手术非常注重环节管理，入院前需对患者进行术前健康教育。出院后对病人进行随访，根据病种和患者康复情况确定随访次数，每个患者至少接受3次主动电话随访，分别安排在术后24小时、术后3～7天和术后1个月，了解患者出院后的恢复情况，并给予相应的指导。同时开设24小时咨询热线电话，全天候接受患者及家属的咨询。

3 主要成效

该院开展日间手术工作以来，经过日间手术诊治的患者数逐年增加，有效缓解了“入院难、手术待床时间长”的矛盾。 2016年日间手术人次达到21 820人次， 占全院同期住院手术人次的27%。经日间医疗部诊治的患者，相同手术病种平均住院日从7.49天下降到1.64天，下降了5.85天；均次费用从22 969元下降到6 016元，下降了73.80%。2017年上半年日间手术人次11 548人次，手术量占全院同期住院手术人次的31.81%。经日间医疗部诊治的患者，相同手术病种平均住院日从7.38天下降至1.59天，下降了5.79天；均

次费用从22 819元下降至6 274元，下降了72.50%。

4 总结

相关文献数据表明，日间手术在减少患者住院费用、方便患者就诊和缓解“看病难，看病贵”矛盾等方面收到了积极成效，是医院深化改革、提高管理效率的一种有效手段，能够实现“患者满意，医院愿意，政府中意”，它符合医患双方的利益，具备广阔的发展前景[6-7]。

最大程度地保障患者的医疗安全，是日间手术最重要的基本要素。该院针对日间手术采取一系列保障措施，缩短患者在院时间；降低平均住院费用，减轻患者经济负担；优化了医院的医疗资源，为医院病种结构调整创造了空间；提高了患者的满意度，赢得了患者对日间手术的认可，使其主动配合，这有利于日间手术治疗模式的推广及普及。