《国际睡眠障碍分类》(第三版)慢性失眠障碍的诊断标准

美国睡眠医学会 主编解放军空军总医院睡眠中心 高和，等翻译

由美国睡眠医学会主编的《国际睡眠障碍分类》(第三版)已经由人民卫生出版社出版，为方便临床医生使用，本文仅摘出部分内容作为临床医生参考。

1 慢性失眠的相关编码

ICD-9-CM编码：307.42 ICD-10-CM编码：F51.01。

2 别名

慢性失眠(Chronic Insomnia)、原发性失眠(Primary Insomnia)、继发性失眠(Secondary Insomnia)、共病性失眠(Comorbid Insomnia)、睡眠起始和维持障碍(Disorder of Initiating and Maintaining Sleep)、儿童行为性失眠(Behavioral Insomnia of Childhood)、睡眠起始相关障碍(Sleep-onset Association Disorder)，环境限制性睡眠障碍(Limit-setting Sleep Disorder)。

3 诊断标准

必须满足A-F：

A.患者主诉，或由患者家长或照护者发现，以下一项或多项症状：

1)入睡困难。

2)睡眠维持困难。

3)比期望的时间早醒。

4)在适当的作息时间拒绝就寝。

5)无父母或照护者干预时，入睡困难。

B.患者主诉，或家长或照护者发现，存在以下一项或多项与夜间睡眠困难相关的症状：

1)疲劳/不适。

2)注意力、专注力、或记忆力受损。

3)社会、家庭、职业功能受损，或学业表现下降。

4)情绪不稳/易激惹。

5)白天嗜睡。

6)行为问题(如多动、冲动、攻击性行为)。

7)积极性、精力或动力(initiative)不足。

8)增加发生错误/事故的倾向。

9)对睡眠关注或不满意。

C.睡眠/觉醒困难主诉不能单纯以睡眠机会不充足(如分配了充足的睡眠时间)或睡眠环境不佳解释(如环境安全、黑暗、安静、舒适)。

D.睡眠紊乱和相关日间症状出现每周至少3次。

E.睡眠紊乱和相关日间症状持续至少3个月2。

F.睡眠/觉醒困难不能以另一种睡眠疾病更好地解释。

4 注释

1)各年龄段均可出现睡眠起始困难、睡眠维持困难或早醒。在适宜作息时间抗拒上床睡眠和没有家长或照护者干预下难以独自入睡的情况多见于儿童和由于严重功能受损需他人照护的老年人(如痴呆患者)。

2)某些慢性失眠患者可能在几年内反复出现持续数周的睡眠/觉醒困难，而每次症状持续尚未达到3个月的时间标准。鉴于这类患者在一段时间内持续出现间断睡眠问题，此时也应诊断慢性失眠障碍。

3)对于某些规律使用催眠药物的患者可能在服药期间睡眠较好，不满足失眠障碍的诊断标准。而一旦停药，这些患者可能符合以上诊断标准。对于这类患者特别是明显担心停用催眠药物不能睡眠的，可以适用本诊断。

4)某些其他共存疾病，如慢性疼痛综合征(Chronic Pain Disorders)或胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease，GERD)可能导致的睡眠/觉醒困难。如果这些疾病是明确引起睡眠问题的唯一原因，不应再诊断失眠障碍。不过，多数情况下，这些慢性疾病并不是引起失眠的唯一原因。是否需要单独诊断失眠障碍，关键在于以下决定因素：“直接由共存疾病因素导致的睡眠问题出现多长时间(如疼痛或GERD)?”或者“无共存疾病时是否也有睡眠/觉醒困难？”“是否持续存在认知或行为因素(如负性期望、条件性觉醒、睡眠习惯不良)，提示失眠病程存在自发方面的因素？”如果不能证实患者睡眠/觉醒困难完全由现有疾病所导致，并且可以从睡眠/觉醒困难的治疗中获益，则需要诊断慢性失眠障碍。

5 临床亚型

在ICSD-2分类列出原发性失眠的多种亚型，具体如下：

心理生理性失眠(Psychophysiological Insomnia)特点是觉醒程度提高，形成的阻睡联想导致失眠。此类患者通常在自家的睡眠环境内很难入睡，但是更换到陌生睡眠环境后或不关注入睡时反而容易入睡。同时存在对睡眠过分关注、担忧，认知和躯体觉醒水平增高(特别是就寝时间)。

特发性失眠(Idiopathic Insomnia)特点为自婴儿或儿童起即出现长期入睡困难。目前认为此病无明显诱因，在婴儿期或儿童期起病，症状终生持续，无缓解期。考虑发病早、稳定、终身病程，认为本病存在遗传决定因素，或大脑的睡眠或觉醒系统存在认知失常。尚未发现与此观点一致的基因标志物或神经系统病理改变。

矛盾性失眠(Paradoxical Insomnia)又称为睡眠状态感知错误(Sleep State Misperception)。患者诉说的睡眠紊乱的严重程度与客观检查记录的睡眠紊乱程度不一致。这种类型的失眠患者有严重低估自己的实际睡眠时间的倾向。实质上，他们将许多实际的睡眠时间感知成清醒。尽管标准多导睡眠监测显示患者睡眠结构大致正常，但仍然抱怨存在其他类型失眠障碍常见的睡眠/觉醒症状。一些应用神经成像或睡眠脑电图光谱分析技术的研究提示患者睡眠/觉醒调控系统有改变，该发现可能解释主观睡眠感觉和客观睡眠检查不一致的原因。

睡眠卫生不良(Inadequate Sleep Hygiene)患者的一些日常生活行为可能不利于维持高质量睡眠和保持白天警觉性。此类患者的睡眠/觉醒困难是由某些不良行为所致，如白天小睡，睡眠/觉醒作息时间多变，临睡前习惯使用扰乱睡眠的物质(咖啡、尼古丁、酒精)，在床上或起居室进行过多的活动，经常在床上进行与睡眠无关的活动，无法保证舒适的睡眠环境。

儿童行为性失眠(Behavioral Insomnia of Childhood)可能与父母或照护者对儿童的睡眠训练或环境限制不佳有关。此类疾病的亚型如下：入睡关联型(Sleep-onset Association Type)，儿童需特定刺激、物品、环境方可启动睡眠或者醒来后再次入睡，否则难以启动睡眠。环境限制型(Limit-setting Type)，因照护者提供的环境限制不当导致就寝时间延迟和拒绝入睡。第3种亚型是混合型(Mixed Type)，特点为睡眠启动困难和拒绝上床。

DSM-IV-TR和ICSD第2版同样列出了多种所谓的继发性失眠，即由于共存的原发疾病或各种致病条件导致的继发性失眠，具体如下。

精神障碍导致的失眠[Insomnia Due to(Another)Mental Disorder]是由于精神障碍导致或继发的失眠症状。失眠是心境障碍和焦虑障碍患者的常见症状。很多精神分裂疾病和第二轴(II)(人格)障碍的患者普遍存在睡眠紊乱。如果怀疑患者为此类失眠，失眠病史应符合精神障碍引起的继发症状的表现。

躯体疾病导致的失眠[Insomnia Due to(a)Medical Condition]是由于躯体疾病导致或继发的失眠症状。和精神障碍一样，很多躯体疾病可伴失眠表现，尤其是涉及疼痛不适、活动障碍和呼吸障碍的疾病。如果怀疑患者为此类失眠，病史应符合躯体疾病继发的失眠症状的表现。

药物或物质导致的失眠(Insomnia Due to Drug or Substance)因为药物或物质的使用或戒断而导致或继发的失眠。很多处方药、非处方药、街头毒品和其他物质在使用期间或戒断时会出现睡眠紊乱。考虑到这些效应，失眠的主诉可以出现在这些物质使用或停止使用期间。对于这些拟诊药物或物质引起的失眠障碍患者，从病史中就已经确认失眠是药物或物质使用引起的继发性症状。

虽然这些亚型各有特点，但是在临床实践中很难将他们截然区分。很多所谓原发性失眠的某些特征，如条件性觉醒、睡眠卫生不良等在多数失眠患者中普遍存在，从而增加了具体分型的难度。

6 鉴别诊断

睡眠时相延迟障碍(Delayed Sleep-wake Phase Disorder)相鉴别。后者的睡眠起始困难是由于个人内源性昼夜节律比较实际需要的睡眠作息时间延迟所致。只要卧床和起床时间明显早于内源性昼夜节律和不能与内在时相同步，就会出现睡眠起始困难和睡眠时间缩短。然而，一旦在与内源性时相同步的时段内睡眠，此类患者即可恢复正常的入睡时间和睡眠时长。

睡眠不足综合征(Insufficient Sleep Syndrome)相鉴别。由于日间工作安排过多，或者夜间娱乐或社交活动，人们会刻意主动延迟就寝时间，导致白天过度嗜睡、疲劳和夜间睡眠时间减少。如果条件允许，此类人群可正常启动和维持睡眠，并获得足够的睡眠时长。慢性失眠障碍的患者即使条件允许，仍然会出现清醒时间过长和睡眠时间较少。此外，慢性失眠障碍通常不伴日间过度嗜睡和刻意的白天小睡，而主动睡眠剥夺者常伴这些症状。

睡眠呼吸暂停或不宁腿综合征。确立慢性失眠障碍的诊断需满足：①失眠症状的出现及其发展较共存睡眠障碍的其他症状有其独立性；或者②并存的其他睡眠障碍经合理治疗后，其他症状显著改善，但失眠症状仍然存在。如果治疗并存的其他睡眠障碍后失眠症状得以改善，则不能诊断为慢性失眠障碍。

[1]American Academy of sleep medicine,高和主译.国际睡眠障碍分类(第三版)，人民卫生出版社，2017.