瘢痕子宫中期引产致子宫破裂伴膀胱破裂1例

刘玉双，刘淑文

（河北省唐山市丰润区人民医院，河北 唐山 064000）

1 病例资料

患者，女，24岁，孕2产1。因宫内孕6个月，第二胎，发现胎儿畸形3天，要求引产于2016-06-11，08:45入院。患者于2013年实施一次剖宫产手术。患者入院后常规检查生命体征，无禁忌症后给予口服非司酮，剂量为50mg，每隔12h服用一次，总计服用3次，软化宫颈，促宫颈成熟治疗，48小时后开始给予米索前列醇片0.2mg口服，3-4小时一次软化宫颈促宫缩治疗共3次，无规律宫缩。次日给予米索前列醇片0.2mg置阴道后穹窿，2016-06-15，12:10顺娩一死婴，胎盘胎膜娩出完整，阴道出血约300 mL,30分钟后阴道清理出凝血块约450 g，给予缩宫素治疗后出血减少。给予抗生素预防感染促宫缩对症治疗。于2016-06-15 16:50患者面色苍白，子宫收缩可，阴道无明显出血，测BP80/60 mmHg，P103次/分，急查血常规：白细胞20.46x109/L，中性粒细胞比率93.5%，血红蛋白85 g/L，考虑产后出血。凝血系列未见异常。2016-06-16复查产后彩超回报：引产后子宫，宫底达脐下，肌层回声不均，前壁下段（切口）连续中断，宽约5.1cm，与膀胱相通，膀胱连续中断约1.4cm，宫腔下段内及膀胱内可见絮状稍强回声，检查提示：考虑子宫下段（切口）破裂，子宫膀胱漏形成，子宫下段宫腔内可见低无不均回声。急诊行剖腹探查术，术中见子宫增大如孕4月大小，左侧输卵管及阔韧带淤血增粗，并与左侧腹壁粘连，子宫下段只有一层膀胱子宫反折腹膜覆盖，呈紫蓝色，桶状增粗，小心分离粘连，并打开膀胱子宫反折腹膜，见子宫全层裂开与膀胱及左侧阔韧带相通，右侧附件未见异常，左侧卵巢正常，即行子宫修补+膀胱修补+双侧输尿管D-J管植入术。术后给予抗生素预防感染对症治疗，术后体温血压均正常，术后20天康复出院。

2 讨 论

随着国家生育政策开放，我国孕产妇的数量也逐渐上升，在临床中也发现患有瘢痕子宫再次妊娠的女性也越来越多。如果瘢痕子宫再次妊娠女性再次妊娠节能存在一定的流产风险，同时通过人工流产的方式结束妊娠也存在一定的风险。目前临床应用频率较高的引产药物为米非司酮和米索前列醇，药物引产方法与人工流产相比，对患者的伤害较小，安全性较高。在部分学者的报道中也显示，米非司酮在孕中期和孕早期均具有拮抗孕酮的作用，并且在孕中期的效果更加明显。当孕妇应用米非司酮时，其直接作用在子宫动脉上的雌激素受体和孕激素受体，直接对胎盘的供血造成影响，造成蜕膜组织变性、水肿、出血以及坏死，蜕膜和绒毛膜分离后胎膜和胎盘相继排出，宫颈的胶原纤维发生降解，进而发生溶解，使整个宫颈软化并扩张。米索前列腺醇为前列腺素PGE2的类似物，是由人工合成，其可以促进宫颈结缔组织软化，起到收缩子宫的作用。米非司酮和索前列醇共同应用可达到终止妊娠的目的，其可有效缩短引产时间，降低胎膜和胎盘的残留率，提升清宫率。两种药物共同应用时具促进宫缩和宫颈软化的作用。在米非司酮用量和用法不变时，改变米索前列腺醇的给药方式，可以减少药物所产生的副作用，其中经阴道给药方式是用药量少并且反应少的一种有效方式。

在瘢痕子宫中期引产还会产生严重的并发症，其中最常见的是膀胱破裂和子宫破裂，严重的情况下可能造成患者死亡。一般情况下其发生在分娩期，这与产妇乱用宫缩剂、梗阻性难产、子宫瘢痕手术以及子宫外伤有关，根据其发生原因可分为损伤性破裂和自然破裂，其中自然破裂一般发生于瘢痕子宫以及子宫外伤，由于瘢痕组织愈合不良，在分娩过程中承担不了宫腔内的压力而发生破裂，患者出现明显的腹痛，同时存在脉搏加快、呼吸急促以及血压下降的情况。本次调查中的患者为阴道分娩后，阴道出血量较多，出现血压下降，脉搏加快，考虑产后出血所致。所幸产后及时复查彩超发现异常，及时进行剖腹探查，并及时进行了诊断，患者生命得以挽回，因此在日后工作中要求医护人员要有高度的责任心和警惕性，尤其对于发病比较隐匿的患者要给予高度重，避免亚延误病情。