胆道镜下肝胆管切开取石术围手术期的护理进展研究

李鹏雪，陈 剑*

（北京医院普外科，北京 100730）

胆管结石是临床发病率较高的一种胆道系统疾病，分为继发性和原发性。继发性胆管结石主要因胆囊结石排至胆总管所形成的，多为胆固醇结石[1]。原发性胆管结石是在胆管内形成的结石，多为胆色素结石或混合性结石。肝内胆管结石是指胆管结石位于左右肝管汇合处以上位置，是原发性胆管结石常见类型[2]。临床发病后会伴有不同程度的肝内胆总管狭窄、胆管炎，严重者甚至引发肝胆管癌，是在良性胆道疾病致死的主要原因之一[3]。胆结石患病比较普遍，据不完全统计在我国一些大城市胆结石发病率可达18%左右，与发达国家接近。胆结石的主要表现是上腹部疼痛、恶心、呕吐等，治疗胆结石最好的方法就是手术，而且安全性也很高，但由于患者自身生理和心理以及社会因素的影响，很多患者对手术治疗还存在恐惧心理。因此，及时做好术前术后的护理，使患者积极主动地配合医务人员进行手术治疗，对实现术后的迅速康复，减少并发症的发生具有重要作用。

1 胆结石现状

胆囊结石是普通外科临床较为常见的一种疾病，在发达国家的发病率约为10%。统计数据显示，欧美每年约有630万男性、1420万女性患上胆囊结石。在亚洲等发展中国家，胆结石的发病率也逐年增高。在我国，由于人口基数大，女性与男性患病率高达11.6%和9.9%，对于胆囊结石患者的长期体检、并发症处理等相关卫生经济耗资巨大。

2 肝胆管切开取石术

手术是进行胆管结石治疗的最主要手段，常见有胆肠内引流术、Oddi括约肌成形术、微创保胆取石术及胆总管切开取石加T管引流术等，不同手术适用于不同病种患者[4]。肝内胆管结石是胆结石中治疗难度最大的一种类型，因肝脏解剖结构的变异性，胆管在部分情况下不沿血管走行，同时引流不畅易导致胆总管狭窄或肝实质纤维化，致使临床取石困难，致使结石残留，需再次手，或导致结石复发。胆道镜下肝胆管切开取石术是进行肝内胆管结石治疗的术式之一，可最大限度取尽结石，同时改善胆管狭窄或梗阻、切除感染病灶、改善胆汁引流，从而降低复发几率[4]。同时此手术为微创型损伤，减少传统手术对患者肝胆功能造成的损害，减少术后并发症，利于术后恢复。但因该手术难度较大，其手术效果受多种因素影响，围术期存在较高的安全隐患，影响患者治疗效果及预后。因此，在肝内胆管结石患者行胆道镜下肝胆管切开取石术治疗期间，需采取一定的护理干预措施，以降低手术风险，提高手术效果，改善预后。

3 护理方法

当健康人进入患者角色后，多因病痛折磨、陌生医院诊疗环境及人际关系的改变等，而产生悲观、焦躁、紧张等一系列的特有心理活动，对疾病治疗具有一定影响。同时手术是一种具有创伤性的治疗手段，且手术部位较私密，患者在术前会产生不同程度心理及生理应激反应[5]。因此，临床需对针对患者心理状态进行干预，以减轻不良心理情绪对患者手术效果的影响。心理护理是临床护理工作中的重要组成部分，主要是指在护理过程中，由护理人员通过各种途径和方式，积极影响患者的心理活动，从而达到护理目标的一种心理治疗方法，在增强治疗效果方面具有重要意义[6]。随着现代医学模式的转变，心理护理的作用也逐渐受到重视，已经得到广泛应用及认可，在护理实践中具有良好的应用效果。心理护理可在了解患者心理活动规律和特点后，采用一系列临床应用有效的干预措施，对患者感受和认识等进行影响，改善患者的心理情绪状态和健康行为，促使患者尽早适应新的角色及环境，为患者创造利于治疗、康复的最佳心理状态，从而增强疾病治疗效果，加速患者身体恢复[9]。

3.2 全程健康教育

多数患者在发病后对疾病及治疗相关内容认知不足，且随着互联网社会的发展，人们获得信息的渠道增多，但所获得信息的真实性及可信度降低，患者多因疾病影响，盲目相信网络信息，从而易走入认知误区，对心理状态及手术、护理配合度均造成负性影响，从而进一步影响手术效果。因此，在患者围术期加强进行认知干预具有重要意义。健康教育是临床护理中的一项重要内容，可通过有计划、有系统的各种教育活动，促使患者对相关教育内容认知度增加，并自觉地采纳对健康有益的行为及生活方式，减轻或消除对人健康有影响的危险因素，增强疾病治疗效果[7]。在行胆道镜下肝胆管切开取石术患者围术期针对术前准备、术中住院要点、术后保健护理等进行宣教，可改善患者不良认知，从而提高治疗及护理配合度，利于医疗工作的开展，降低围术期风险，增强治疗效果，改善预后。

3.3 手术室护理

手术具有明显创伤性，且胆道镜下肝胆管切开取石术难度较大，术时需进行全麻，以上操作导致的失血及体温丧失均会对患者免疫功能造成影响，增加术后感染等发生率，影响恢复效果。据多项研究资料显示，术中加强控温可最大限度减轻体温丧失对患者生理功能的影响[8]。因此，在进行手术时，需有效控制室温及室内湿度分别为25℃和50%RH，同时应用加温仪器控制输液温度为37℃左右，必要时可自手术操作台上铺保温毯，以尽量避免患者体温过低。

3.4 感染预防护理

感染是手术最常见并发症，增加患者痛苦，影响治疗及恢复效果。但感染在手术治疗中难以避免，仅能采取措施将其发生率控制在一定范围内。感染的发生与手术创伤、出血、术后导管留置等因素相关，因此需术前需加强手术部位皮肤清洁消毒，并在术前对手术室内医疗器械、物品进行加强质量管理，保障手术全程无菌操作，降低手术伤口与病原菌接触可能性[9]；同时术后预防使用抗感染药物，并加强伤口及导管管理，尽早拔出导尿管，避免导管滞留时间过长增加的感染风险，从而进一步降低感染对术后恢复的影响。

3.5 充分饮食干预

肠道管理是腹部手术最基础护理内容，因患者在行腹部手术时，需尽量减少胃肠蠕动对手术操作的影响，故在术前多要进行短期禁食、禁水；同时手术会对胃肠道功能造成一定影响，早期无法进食[10]。但合理、均衡的饮食是提高患者手术耐受性、促进患者术后恢复的必要条件，因此针对围术期饮食干预在降低手术风险中具有重要意义。临床可在常规禁食、禁水基础上，在患者术前24～48 h就针对日常饮食进行干预，要求患者对进食易消化、高蛋白的饮食，同时术前最后一次进食以高热量为主，为手术及术后早期恢复提供能量。同时术后6 h指导患者咀嚼无糖口香糖，并根据患者耐受情况，尽早给予进食流质饮食，以促进胃肠道蠕动及营养吸收，从而加速各功能恢复，降低并发症发生风险。

4 结 语

随着人们对健康的重视度及护理需求的提高，护理模式也根据社会需求得到明显发展，护理内容逐渐丰富，较常规的对症基础护理更重视心理与生理双重护理，且逐渐提高护理工作的延续性。肝内胆管结石是一类治疗难度大且复发率高的胆道系统疾病，胆道镜下肝胆管切开取石术虽可达到较好的治疗效果，但人难以完全避免术后复发。因此临床需采取多种措施进行干预，以尽量降低手术风险，增强手术效果，减少复发率。心理护理、健康教育、手术室管理、感染预防护理、充分饮食干预是在常规基础护理工作开展过程中根据患者需求所衍生的护理内容，也是优质护理模式、临床护理路径、加速康复外科理念等不同护理模式中主要开展的护理工作。临床需根据患者具体需求对实施模式进行变动，以促使临床护理工作更能符合患者需求，降低围术期风险因素，增强治疗效果，改善预后。

[1] 吴 伟,黄 强.纤维胆道镜治疗肝胆管结石的临床疗效评价[J].中华疾病控制杂志,2016,20(01):84-86,98.

[2] 程 茹.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术的护理措施[J].实用临床医药杂志,2017,21(06):192-193.

[3] 徐中英,赖 良,张国平.双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石并发症的观察及护理[J].中国实用护理杂志,2015,31(06):423-425.

[4] 詹艳梅,杨淑霞.内镜微创保胆并胆总管切开取石一期缝合术围手术期的护理体会[J].中国妇幼健康研究,2017,28(01):243.

[5] 宋晓文,余 静,钟 欢.围术期护理干预对三镜联合治疗胆囊合并胆总管结石患者术后并发症的影响[J].陕西医学杂志,2015,44(06):768-769.

[6] 武方亮.医护一体化模式在腹腔镜联合胆道镜胆道探查取石术后患者中的应用效果[J].检验医学与临床,2015,12(24):3759-3761.

[7] 范 莹.临床路径护理管理模式在胆管结石患者ERCP+EST术中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志,2014,30(06):34-35.

[8] 吴光理,朱子宜.加速康复外科理念在肝胆管结石手术治疗中的应用[J].浙江临床医学,2017,19(10):1873-1874.

[9] 李俞庆.腹腔镜联合纤维胆道镜手术治疗胆总管结石的围手术期护理体会[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(17):235-238.

[10] 徐 佳.腹腔镜联合纤维胆道镜行胆总管切开取石一期缝合术的围手术期护理体会[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(09):651-652.