医疗不良事件护理防范策略综述*

——孙 莉 徐德朋 江学成 赵美玲

医疗不良事件(Adverse Events，AEs)是指由不适当诊疗和管理行为对患者引起的伤害、病情恶化、残疾、住院时间延长或死亡等未预期事件[1-2]。据报道，全球每年因AEs死亡人数近4 300万人[3]，单美国每年约超过40万人[4-6]。AEs发生前或是发生后采取适当措施可预防或避免，称为可预防性医疗不良事件(Preventable Adverse Events,PAEs)，由此导致的死亡为可预防性死亡(Preventable deaths，PDs)。护理工作是医疗工作的重要组成部分，护士是护理的一线执行者，面对如此之高的AEs和PDs，护理的成分构成比不得而知。本研究综述了AEs中的护理因素和防范策略，为降低护理AEs发生率提供参考。

1 引发AEs的护理因素

首先需要指出，除AEs外，医疗实践和文献中经常用医疗差错(medical Errors,MEs或Medical Mismakes，MMs))或医疗事故(Medical Malpractices，MMs)术语，美国医学研究所(Institute of Medicine，IOM)对MEs的定义与AEs类似[7]，因此一些权威机构和学者将医疗不良事件和医疗差错等相互代用[7-9]。由于医疗不良事件和护理不良事件不易区别，故这里统称AEs。

AEs已成为死亡的第3大原因[4-6]，其中大部分死亡是可以预防的[10-12]。在AEs的整体发生中，护理差错构成比未见文献报道，但有几点可供评估参考：(1)医生为患者服务的时间约30min左右，而护理是24小时运行。护理是一线服务，许多医疗措施、方案和服务皆由护士执行或参与。(2)在AEs类型中，除诊断错误外，每类AEs几乎都能发现护理的成分，即凡有护理的环节，都可能会发生护理AEs。(3)临床用药是护理的重要部分。资料显示，美国每1例住院患者每天大约发生1次用药错误，每年约有15万件用药错误事件，约7 000人丧命，其中60%是由护士引起的[13-14]。(4)跌跤、压疮和术后手术器材遗留通常认为与护理关系最大。

AEs的发生还与学科、工作特点和特殊人群有关。手术室、急诊室、ICU是AEs的高发场所[10]。在创伤中，AEs发生更频繁，可预防性死亡占18%～65%。用药错误是最常见的AEs，也是护理中最常出错的临床实践过程。据报道，AEs的发生率和伤害程度在老年和儿童患者中频繁发生[10，12，15]。

虽然发生AEs的原因很多，但80%以上涉及人为错误。Gawande A A[16]对3家医院外科医疗和护理146件AEs原因分析显示，居前5位的是判断错误、缺乏经验/能力、麻痹大意、沟通障碍、工作过度负荷和监督机制不完善。明尼苏达州的资料显示[17]，在314件AEs的原因中，政策/制度/流程问题占36%，沟通障碍占26%，工作环境占26%，训练和教育占21%。还有研究表明[18]，约70%的AEs主要因为沟通故障，其中75% AEs导致患者死亡。 然而，临床护理研究显示，超负荷工作是AEs的最大原因。在欧洲9个国家300家医院50岁以上422 730例患者中，Aiken L H等[19]研究了床护比对住院患者30天死亡率的影响，结果显示，每位护士每增加1位患者，入院后30天死亡概率增加7%。Choa E等[20]报道称，每位护士每增加1位患者，死亡率增加5%。来自北美的研究显示，医院死亡率随着护士配置的改善而降低。Gorgich E A C等[21]指出，护理中用药错误最常见原因是超负荷引起的疲劳，占97.8%。对护士的问卷显示，预防这些错误发生的最主要办法是增加人员，减少工作压力。

此外，越来越多的证据表明，医院死亡率低与护士的专业教育有关[19-20]。Aiken L H等[19]关于护士教育程度对住院患者30天死亡率影响的研究结果显示，具有学士学位的护士(BSN)每增加10%，死亡概率降低7%。因此强调增加护士本科教育有利于可预防性死亡的降低。Choa E也有类似结果[20]。

Ehsani S R等[22]对急诊科94名护士(平均工作经历7年)调查显示， 46.8%护士在过去一年中发生了用药错误，69.04%护士犯了1次错误。用药错误的最重要原因是护士不足(47.6%)和缺乏足够的药理知识(30.9%)。美国的研究也显示，用药错误最常见的原因是缺乏药物知识(22%)。第二最常见原因是缺乏关于患者的信息(14%)。分心的护士最易出现用药错误，而过度劳累、不良的工作环境等其他因素也会导致分心。实习护士、带教老师和一般护士之间沟通不足，也是出错的原因。Gorgich E A C等[21]指出，实习护士用药错误最常见原因是药物计算，占77.4%。对医嘱中缩写词的误解、对药物包装和标签辨识混乱也经常发生。

当AEs发生时，必须进行根原因分析(Root Cause Analysis，RCA)。RCA是通过寻求和识别事件的根本原因，采取集中纠正措施，防止类似问题再次发生。RCA通常建立时间轴或事件序列，以了解因果因素和根本原因之间的关系。

2 AEs护理防范策略

2.1 以信息技术降低系统错误

医疗大数据的应用在流行病学、并发症、用药错误、防范改善等方面的调查、分析和决策中具有显著成效。HIS避免了字迹潦草、涂改模糊、医嘱抄录等引起的差错。患者信息主索引保证了患者信息的一致性，各部门有效共享，保持了准确和更新及时。HIS能自动识别和记录常见错误，提前判断潜在错误,降低错误率。荷兰根据WHO手术患者安全核查表，开发了由入院到出院的自动跟踪系统，并发症由27.3%降至16.7%，手术死亡率由1.5%降至0.8%[23]。

条形码、二维码以及智能识别装置在腕带、床头牌、送检样本和药物标签的应用不仅提高了查对效率，而且提高了查对精准率。危急值提示和预报等减少了错误的发生，尤其是警告事件和杜绝事件。呼吸机、监护仪的报警功能可及时发现和处理气管导管脱落、氧气中断、以及病情急剧变化所引起严重意外事件。医院环境摄像和定位系统的应用减少了跌跤、自杀、失踪等事件的发生。有文献报道称[24]，Kaiser Permanente发现护士配药时频繁受到来自同事和医生的干扰，他认为这种干扰是用药错误的主要诱因，于是开发了KPMedrite程序以减少用药错误。护士遵循标准药物管理流程，在特设安静工作间进行药物配制和准备，并在窗口挂上免干扰标识，用药错误下降了50%以上。旧金山总医院、费城东北医院等对有跌跤潜在风险的患者开展巡查护理活动，每小时1次，两个月内跌跤事件降低了30%～65%。患者风险评估和应用，对护士掌控风险和提高患者安全起到积极作用。

2.2 以智能化给药管理系统降低用药错误

给药管理系统是根据临床合理用药基本特点和要求，运用信息技术对医药学及其相关学科知识进行标准结构化处理，实现医嘱自动审查和医药信息在线查询，及时发现潜在不合理用药问题，帮助医生、药师、护士等及时有效地掌握和利用医药知识，预防药物不良事件的发生，促进临床合理用药。该系统在下达医嘱时会对内容逻辑进行自动检查，未通过检查的医嘱不允许下达，这从根本上减少了用药可能出现的差错。该系统对整个医嘱流程有完整的跟踪，流程中每个节点都有监控和记录，从环节中保证了医嘱质量。目前，最常用的是计算机化医生医嘱录入系统(Computerized Physician Order Entry，CPOE)，它能够显著提高药物使用的安全性和有效性[25-26]。类似工具或系统还有医嘱自动监察系统(PASS)、合理用药监测系统、抗菌药临床应用管理系统等。有些医院还建设了智能化药房、仓储和发药机器，这进一步阻断了用药错误的发生。

IOM的一份研究显示[26]，CPOE在美国可每年防止500 000余例次严重用药错误，用药错误率降低80%，可能对患者造成严重伤害或死亡的错误率可以减少55%。马萨诸塞州技术合作组织和新英格兰医疗保健研究所研究表明，CPOE可预防1/10患者发生药物错误，每年预防医院不良药物事件55 000例次。

值得注意的是，使用自动给药系统也会发生用药错误，护士在执行给药时仍需严格核查。在老年、儿童患者中，因剂量错误导致严重伤害情况时有报道。

另外，“用药五正确”(患者正确、药物正确、剂量正确、时间正确、途径正确)[27]、“护士用药三想”(医嘱是否明确、医嘱是否完善、医嘱是否适当)[13]以及 “新护士用药十做到”[14]等原则的遵循和坚持，能够显著减少用药错误。

2.3 术前安全核对制度化

2008 年，世界卫生组织(WHO)在全球推行手术安全核对制度(SSC), 其目的是最大程度地确保外科患者的手术安全。2009年，中国医院协会发布实施方法和措施，要求各医院将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。手术安全核对由手术医生、麻醉医生、手术室护士三方共同完成，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。提醒和提示可降低医务人员错误发生率。北京协和医院总结早期经验认为，手术安全核对制度是保证手术患者安全的重要防线，SSC制度不断完善，实施率和核对完成率逐年上升[28]。Haynes A B等[29]对来自加拿大不同城市的8医院研究发现，接受SSC手术患者，住院30天死亡率由1.5%降至0.8%，并发症由11%降至7% 。Al-Qahtani A S等[30]报道显示，SSC执行7年来，执行符合率由90.8%上升至98.6%；手术部位感染由7.5%降至2.12%；胆囊切除术的切口感染率由20.8%降至1.12%。Martis W R等[31]研究显示，接受SSC手术患者标本错误率由3.99‰降至1.58‰。

2.4 严控院内感染

资料显示，9%的住院患者在住院期间会发生院内感染(HAI)，但是有30%的院内感染是可以预防的。医院广泛开展的洗手运动，医务人员着装防护，严格消毒和灭菌制度，一次性物品和包装的应用，口腔护理，CHA手术风险评估(NNIS)以及抗菌素合理应用等，使院内感染大大降低。为了减少HAI，马里兰州实施了HAI防控成效奖惩制度，院内感染成效不达标的医院，扣除医院收入的3%，而达标者获得3%的奖励。该计划实施两年后，国家跟踪的所有医院获得性感染并发症发生率下降了15.26%。

2.5 模拟训练和教学降低患者风险

传统临床培训通常在实践中进行，老师以手把手方式带教。然而，缺乏经验的临床医生、护士和临床团队可能带来医疗风险。目前，模拟教学已经成为患者安全的关键，并且越来越被用来改善临床技能和团队合作。模拟培训目标是通过在相对无风险的环境中，缩小医生、护士课堂培训和临床实病操作之间的差距，加速个人和团队技能成长。另外，在医学教育和技术培训中采用智能模拟教学不仅提高教学效果，更大大减少医疗差错，降低患者风险，保障患者安全[32]。

[1] Scott R. Petersen.doctors are 9 000 times more likely to accidentally kill you than gun owners[EB/OL].http://skeptics.stackexchange.com/questions/7782/are-more-people-accidentally-killed-by-doctors-than-accidentally-killed-by-guns.

[2] Schreiber M, Klingelhöfer D, Groneberg D A,et al.Patient safety: the landscape of theglobal research output and gender distribution[J/OL].BMJ Open，2016(6):e008322.

[3] Advisory.com.118 000 adverse events occur in hospitals each day:Most adverse events occur in low- or middle-income countries[EB/OL].(2013-09-20).https://www.advisory.com/Daily-Briefing/2013/09/20/Adverse-events-occur-in-hospitals-each-day.

[4] Classen D C, Resar R, Griffin F, et al. "Global trigger tool"shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured[J].Health Aff,2011,30(4):581-589.

[5] James J T. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care[J].J Patient Saf,2013,9(3):122-128.

[6] sciencedaily.com. Millions harmed each year from unsafe medical care[EB/OL].https://www.sciencedaily.com/releases/2013/09/130918211617.htm.

[7] Institute of Medicine. To Err is Human：Building a Safer Health System[EB/OL].https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK225182/pdf/Bookshelf_NBK225182.pdf.

[8] Makary M A ,Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US[J].BMJ,2016(353):i2139.

[9] Mercola. Newreport: preventable medical mistakes account for one-sixth of all annual deaths in the United States. Preventable medical errors: Third cause of death in the US[EB/OL].http://articles.mercola.com/sites/articles/archive/2013/.

[10] Brennan T A, Leape L L, Laird N M, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I[J].New England Journal of Medicine, 1991, 324(6):370-376.

[11] Leape L L, Brennan T A, Laird N, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II[J].New England Journal of Medicine, 1991, 324(6):377-384.

[12] Marquet K, Claes N,Troy E D, et al. One fourth of unplanned transfers to a higher level of care are associated with a highly preventable adverse event: A patient record review in six Belgian hospitals[J].Crit Care Med ,2015, 43(5):1053-1061.

[13] Miller S R.Medical error prevention[EB/OL].http://www.affectplus.com/MedErrors.pdf.

[14] Floridatrainingcenter.org.10 Tips for New Nurses on Avoiding Medication Errors[EB/OL].https://floridatrainingcenter.org/10-tips-for-new-nurses-on-avoiding-medication-errors/.

[15] Sousa P, Uva S A, Serranheira F, et al. Estimating the incidence of adverse events in Portuguese hospitals: a contribution to improving quality and patient safet[J/OL].BMC Health Services Research, 2014, 14:311.

[16] Gawande A A, Thomas E J, Zinner M J, et al.The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992[J].Surgery ,1999,126(1):66-75.

[17] Adverse health events in minnesota.Ninth annual public report / JANUARY 2013[EB/OL].www.health.state.mn.us/patientsafety.

[18] Barry M E.Hand-off communication: Assuring the transfer of accurate patient information[J/OL].American Nurse Today,2014，9(1):30-34.http://www.nursingworld.org/MainMenuCategories/ANAMarketplace/ANAPeriodicals/American-NurseToday/Archive/2014-ANT/Jan14-ANT/Issues-up-close-Jan14.pdf.

[19] Aiken L H, Sloane D M, Bruyneel L, et al. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study[J].Lancet，2014,383(9931): 1824-1830.

[20] Choa E, Sloaneb D M, Kimc E Y, et al. Effects of nurse staffing, work environments, and education on patient mortality: An observational study[J].Int J Nurs Stud,2015,52(2): 535-542.

[21] Gorgich E A C,Barfroshan S,Ghoreishi G,et al. Investigating the causes of medication errors and strategies to prevention of them from nurses and nursing student viewpoint[J].Global Journal of Health Science,2016,8(8):220-227.

[22] Ehsani S R, Cheraghi M A, Nejati A, et al. Medication errors of nurses in the emergency department[J].Journal of Medical Ethics & History of Medicine, 2013, 6(5):11.

[23] Mcconnell D J, Fargen K M, Mocco J. Surgical checklists: A detailed review of their emergence, development, and relevance to neurosurgical practice[J].Surgical Neurology International, 2012, 3(1):2.

[24] 蔡 苗,陶红兵.重症监护室不良事件报告现状分析和应对策略[J].中国卫生质量管理,2015,22(2):11-13.

[25] Charles K, Cannon M, Hall R .Can utilizing a computerized provider order entry (cpoe) system prevent hospital medical errors and adverse drug events? [J/OL].Perspect Health InfManag,2014 ,1(11):1b. eCollection 2014. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4272436/pdf/phim0011-0001b.pdf.

[26] First Consulting group.Computerizedphysician order entry: Costs, benefits and challenges[EB/OL].http://www.aha.org/content/00-10/cpoerep030123attach.pdf.

[27] The American Academy of Pediatrics.5 Rights of medication administration — rationale and considerations[EB/OL].http://www.healthychildcare.org/pdf/MedAdmin/M3_5Rights.pdf.

[28] 马 爽,黄宇光,于晓初,等.手术安全核对制度的实施与推进[J].现代医院管理,2015,13(1):6-8.

[29] Haynes A B, Weiser T G, Berry W R, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population[J].New England Journal of Medicine, 2009, 360(5):491.

[30] Al-Qahtani A S. The surgical safety checklist: results of implementation in otorhinolaryngology[J].Oman Medical Journal,2017,32(1):27-30.

[31] Martis W R, Hannam J A, Lee T, et al.Improved compliance with the World Health Organization surgical safety checklist is associated with reduced surgical specimen labelling errors[J].NZMJ, 2016,129(1441):63-67.

[32] Eichhorn J H.The anesthesia patient safety foundation at 25: a pioneering success in safety, 25th anniversary provokes reflection, anticipation[J].Anesth Analg. 2012 ,114(4):791-800.