如何合理使用抗菌药物

李学琴 丁雪松

750002银川市计划生育指导服务中心1

750002金凤区丰登镇卫生院，宁夏银川2

为了加强对抗菌药物正确使用的管理，2015年8月27日国家原卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室、解放军总后勤部卫生部药品器材局联合发表《抗菌药物临床应用指导原则》[2015]年43号附件。本原则提到，正确无误、合理地使用抗生素可提高治疗效果、避免不良反应的发生，并且减少耐药菌株的发生，减少医疗成本。守卫用药安全，护航大众健康。本人结合日常工作，对抗菌药物的合理使用作一综述。

治疗性使用的原则

诊断患者为细菌感染者，才有应用的指征：①预防感染：没有指征就用药的情形，多见于常用头孢类在外科用于预防伤口感，国外的外科手术指南制定Ⅰ类手术切口预防使用抗菌药物的实施细则，主要包括用药时机、药物的选择、药物疗程和药物使用方法等[1]。②上呼吸道受到感染的患者：一大部分上呼吸道受到感染的患者，大多数是因为受到病毒的感染，大多数应用抗生素是没有太大效果，如阿莫西林、罗红霉素、头孢氨苄等这类抗菌药物，对于细菌感染引起的炎性反应以及发热才有效果。③把抗菌药物当成消炎药：炎性反应一般有细菌感染，以及病毒导致的感染，还有无菌性炎性反应，只有明确是细菌性的感染才有应用抗菌药物的指征。

选择药物

明确诊断：必须确诊，才能明确是否需要应用抗生素。如果明确诊断是细菌性感染才必须要选用抗菌药物，但如果是病毒引起的感染不需要抗菌药物。如咽炎、咽喉疼痛，还有上呼吸道感染，大部分为病毒感染，使用抗菌药物是没有效果的，但我们周围的人，特别是一些基层医疗机构，普通感冒使用抗生素也比比皆是。

查明致病菌：同一种病原微生物可以引起多种不同疾病，如葡萄球菌是常见的化脓性致病菌，可导致脓毒血症、甲沟炎、中耳炎、败血症、肺炎等。有时候同一种病可以由多种病原微生物导致，比如败血症的致病菌可以有大肠杆菌、葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，因此，须查明病原微生物，选择比较敏感的抗生素。如果无法确定，需要联合使用抗生素或是应用广谱抗生素。

明确药物的不良反应：在使用抗生素时应该把药物的安全性放在第1位，在选择使用适合的抗菌药物的时候，最主要的是应该先了解抗菌药物的不良反应，比如使用青霉素类抗生素一定要注意过敏，所以要做药敏试验；长期大量使用抗菌药物会破坏正常菌群，从而引起多重感染。头孢菌素一般不宜与利尿酸钠、速尿等强效利尿剂合并使用，也不适宜与氨基糖苷类以及多粘菌素类合用，以免增加肾毒性。如果必须联合用药，也应该减少剂量，并且需要定期监测肾脏功能并且监测药物血药浓度。

用药疗程

抗菌药起效有一个周期，给药时间不足很难起效，并且还要避免复发。对于一般常见的细菌感染导致的，一般需要用药3 d，看是否起效，如果是发热患者，一般要在体温恢复到正常水平，疾病症状消失之后继续用药3 d，最短的治疗时间也要5 d。但是有许多的疾病，例如肺炎、脓毒血症、中耳炎、溶血性链球菌咽炎等，就需要使用比较长时间的抗菌药物才可以彻底治愈。但也有相反的情况，有些普通咳嗽患者，如果病情没有彻底好，有些0.5个月还在使用抗生素，这样容易导致浪费和增加细菌耐药性的产生。

联合用药

有协同作用的药物的选择：一般常见抗菌药物选择的原则是，两种有协调作用的抗菌药物的联合应用比较多见，如果确诊是细菌感染，β内酰胺类破坏细菌细胞壁，利于氨基糖甙类进入细胞内破坏蛋白质合成，而且两者兼顾繁殖期和静止期杀菌。所以β内酰胺类与氨基糖苷类具有协同作用，最常被选择合用。

没有必要的就选一种：例如，阿莫西林和头孢氨苄都属于β内酰胺类就不太适宜联合应用，因为此二者联合使用没有增加疗效，却增加了不良反应。而伤寒或副伤寒单独用氯霉素即可，上呼吸道感染使用阿莫西林即可，如果联合应用左氧氟沙星，不仅导致浪费，并且容易导致耐药性的产生。

联合用药的指征：①病原菌未明的严重感染[2]。②单一抗菌药不能控制的严重混合感染。

中药和西药的联合应用：抗生素不良反应比较多，青霉素过敏反应比较严重，磺胺类可以引起粒细胞减少症。而清热解毒消炎中药不良反应比较小，并且不会产生耐药性，比如耐药性痢疾杆菌感染的患者，使用常见抗菌药物治疗无效，但应用穿心莲就有很好的效果，虽然作用缓慢但能长期使用，安全可靠，根据全身情况与其他中药配伍加减用药，一病多治，既祛邪，又扶正[3]。所以提高对清热解毒消炎中药的认识，在提高合理使用抗菌药物方面非常有意义。

合理使用抗生素的意义：抗菌药物是一大类能够抑制或者杀灭机体内致病微生物的化学药品(抗生素和磺胺类)，还有一大类清热解毒消炎的中草药。品种多，发展迅速，应用比较广泛，所以不合理使用的现象比较常见[4]。例如，一些基层医院把抗菌药物当作清热解毒药物来使用，这一来不但导致药物极大浪费以及经济损失，并且增加了患者的痛苦，甚至导致病情的延误，或者一些医师和患者均认为贵的、新的、进口的药物即是好药，导致起点过高等。规范舆论导向以及文献报道，提高患者对于自己所得疾病的认识，同时患者对于医生合理使用抗菌药物具有积极的影响。总而言之，作为一名基层药物学的工作者，应该认真详细地学习《抗菌药物临床应用管理办法》等法律法规，通过合理使用抗菌药物，减少药品浪费以及减少耐药菌株的产生，同时提高医疗素质[5]。推动药学事业的发展，推动药学工作者积极构建药师与大众安全用药的桥梁，提升药师的学习能力、创新能力及传播能力。为了实现十九大关于“实施健康中国”的目标，努力构建“高质量，多层次，多形式，精品化，规模化，国际化”的教育新格局，培养一批优秀药学工作者。健康中国需要我们共同努力，药师价值的实现需要我们共同推进。守护大众用药安全更需要我们共同坚持。我们药学工作者应该掌握临床使用抗菌药物的种类、剂量、治疗疗程以及用药途径等，参与到抗菌药物使用管理工作中去，推进社会化合理用药的进程。