加速康复外科在老年髋部骨折治疗中的应用进展*

郭东昇 虞宵 张向鑫 陈广祥 王东来*

随着世界老龄化进程的加快，骨质疏松骨折的发病率逐年增加，而老年髋部骨折又占骨质疏松骨折病人的50%以上。据统计，仅2010年，美国老年髋部骨折病人数达25.8万，预计治疗费用达170亿～200亿美元。估计到2030年，老年髋部骨折病人总数将达到28.9万[1]。我国正进入老龄化社会，老年人口快速增长，相应的老年骨折发生率每10年可增加30%，髋部骨折人数亦成倍上升[2]。老年病人一旦发生髋部骨折，不仅增加个人痛苦，同时也极大增加了社会负担。目前，绝大多数髋部骨折需要进行手术治疗。而在围手术期，通过多元化的优化措施，可以大幅降低老年髋部骨折病人的死亡率和并发症。因此，加速康复外科理念在老年髋部骨折病人中的应用已经成为研究热点。

1 ERAS的优点

ERAS理论是丹麦外科医生Kehlet[3]提出的，是指在外科手术前、术中及术后应用一系列循证医学证据支持的围手术期优化管理措施，减轻机体的应激反应，促进病人快速康复，达到缩短病人住院时间、降低术后并发症发生率以及降低再入院风险和死亡风险的目的[4]。其核心原则是通过微创手术理念以减少手术创伤和应激。终极目标是达到手术无痛无风险。近些年，随着骨科手术技术以及麻醉技术的提高，ERAS理念应用在骨科领域奠定了良好的基础，尤其是在老年髋部骨折以及关节置换中的应用。Pedersen等[5]通过回顾性分析535例老年髋部骨折病人后发现，接受ERAS的病人，平均住院天数由15.8 d降至9.7 d；手术后并发症发生率由33%降至20%，意识障碍以及泌尿道感染发生率明显降低；患者1年内死亡率由23%降至12%，12个月患者死亡率由29%降至23%。Gilchrist等[6]通过初步研究发现，接受ERAS的老年髋部骨折病人，平均住院天数减少3.92天，术后心血管事件、肺部感染、血栓形成等术后并发症明显减少，术后康复时间也明显缩短；同时，接受ERAS并不会增加死亡率和再入院率。Macfie等[7]报道232例股骨颈骨折病人，117例接受ERAS治疗，术后并发症由41.7%降至30.8%，住院天数和术后30天死亡率无明显差异。

2 ERAS在老年髋部骨折治疗中的具体应用

2.1 术前患者教育

术前教育涵盖了很多内容，主要包括手术流程及其预期获益、手术风险、手术并发症、症状管理、出院目标以及出院后早期规划。多项研究表明[8,9]，正规的术前健康教育可以有效缩短患者住院时间、降低医疗费用。因此，手术医生在术前都应对患者进行正规、耐心、细致的术前健康教育。老年病人由于其独特的心理特征，在求医时常易产生异常的心理状态，求医行为有其独特的特点，因此跟老年人沟通要注意体现对病人能力、社会角色的尊重。对有认知功能减退、偏执状态、痴呆状态的病人除了有的放矢的心理干预外，要给予小剂量药物干预或者请专科医生会诊，对其情绪和行为问题进行干预后再进行手术[10]。

2.2 营养支持

术前营养不良，可能导致术后切口感染，切口延迟愈合，延长住院天数，降低患者满意度。低蛋白是常见的术前营养不良。Berend等[11]证实白蛋白水平低是延长术后住院时间的危险因素。围术期给予高蛋白饮食，提高白蛋白水平，可明显降低手术风险、减少并发症。应鼓励患者多进食优质蛋白，食欲差者可适当给予促消化类药物。

2.3 手术时机选择

大多数学者认为早期手术可以显著减少患者住院天数，减少由于长时间卧床导致的各种并发症。美国骨科医师学会（American academy of orthopaedic surgeons，AAOS）在2015年发表的《老年髋部骨折病人的循证医学指南》[12]将48 h内手术作为中等强度推荐。Uzoigwe等[13]通过对2 056例老年髋部骨折病人进行回顾性研究发现：越早期进行手术，越能降低患者在院期间的死亡率。王晓伟等[14]通过前瞻性队列研究发现：伤后2 d内手术，可以明显缩短住院天数、降低肺部并发症发生率、压疮发生率以及获得更好的术后恢复效果。然而，早期手术对于远近期死亡率有无统计学意义尚无定论。在临床实际工作中，应力争在48 h内完成手术，这对于降低住院天数、降低术后并发症以及降低死亡率意义重大。

2.4 麻醉选择

围手术期麻醉管理是ERAS中很关键的组成部分。根据AAOS指南建议[12]，有较强证据支持髋部骨折手术选择腰麻、硬膜外麻醉或者全身麻醉。有研究表明：局部麻醉对局部神经的阻滞作用可持续较长时间，可明显减轻术后疼痛程度，降低镇痛药物使用量[15]。然而也有学者认为麻醉方式的选择不会影响术后疼痛程度[16]。有学者认为局部麻醉病死率较全身麻醉明显降低[17,18]。Patorno等[19]的研究却认为全身麻醉和局部麻醉的1年内死亡率并没有明显差距。目前共识认为：应根据病人情况，制定个体化麻醉方案，这样才能减少病人因麻醉引起的并发症、降低病人死亡率。

2.5 血液管理

术前贫血与患者术后并发症发生率、死亡率增加及术后输血有明确关系[20]。患者入院时血色素水平影响老年髋关节骨折患者的术后功能恢复及全髋关节置换术后患者的生活质量。根据2011年《British Journal of Anaesthesia》发表的关于骨科手术术前血液管理的指南建议[21]：术前应首先评估患者有无导致贫血相关疾病，若患有相关疾病，则给予相应治疗。如果患者术前存在失血性贫血，可给予促红细胞生成素（EPO）及口服铁剂进行干预。术中采用控制性低血压、切皮前5分钟静脉滴注氨甲环酸15～20 mg/kg，可有效减少术中出血。同时，采用术中自体血回输方法安全可靠，不会对凝血功能产生较大影响[22]，且输血相关并发症更低。Spahn[23]通过研究发现：在髋部骨折病人术后贫血发生率高达87%±10%，术后有44%±15%的病人需要进行异体输血。术后给予切口局部冰敷及加压包扎，可有效减少切口渗血及隐性出血。值得注意的是：若通过实施以上管理措施后，患者仍出现术后贫血，则应及时给予促红细胞生成素（EPO）及口服铁剂治疗贫血，必要时可采用异体输血进行快速纠正。

2.6 手术方案

通过微创手术理念以减少手术创伤和应激是ERAS的核心原则。这其中包括手术方式选择，手术操作要轻柔细致等。需要明确微创理念的真正含义在于降低术后早期并发症，而不是仅仅缩短住院天数；在于降低手术对于全身的创伤打击，而不单单是缩短皮肤切口。

2.6.1 股骨转子间骨折的手术治疗

在股骨转子间骨折的治疗中，目前有多种内固定器械，如动力髋螺钉（Dynamic hip screw，DHS）、股骨近端防旋髓内 钉（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）和Gamma钉。DHS在临床应用较为广泛，具有静力性、动力性加压作用，合用抗旋钉，可以增加骨折端抗旋转作用。然而，DHS手术时间较长，切口较长，出血较多。同时，DHS内固定属于偏心固定，而且锚合力相对较差，对于不稳定型骨折，尤其是老年骨质疏松患者疗效较差[24]。与DHS相比，PFNA具有创伤小、出血量少、手术时间短、骨折愈合时间及术后卧床时间短、髋关节功能好、术后髋内翻及螺钉切割发生率低的优点[25]。近年在临床中得到广泛应用。然而，PFNA的隐性出血问题也引起骨科医生的重视。有研究表明PFNA的术后隐性出血要明显高于DHS[26]。章鸿等[27]通过对70名接受髓内钉内固定手术的病人研究发现，髓腔内径与相应平面的髓内钉直径的比值越小即匹配度越高，其隐性失血及总失血量越少。这启发我们可以通过术中选用尺寸合适的髓内钉来减少隐性出血量。最近有文章报道侧卧位髓内钉闭合复位治疗转子间骨折[28]，该术具有易于确定髓内钉的梨状窝进钉点、可以避免会阴部皮肤神经损伤以及健侧肢体骨筋膜室综合征的发生、适用于肥胖患者术野的显露和固定、便于术中改变体位和切口、术中复位和固定时，便于活动患肢等优点。Gamma钉综合了滑动加压螺钉和髓内钉的优点，通过髓内主钉和拉力螺钉相结合，使骨折端相互靠拢嵌插固定成一体，远端锁定固定钉可以有效防止缩短移位和旋转移位。

2.6.2 股骨颈骨折的手术治疗

目前，临床上主要根据股骨颈骨折分型采用闭合复位空心钉内固定以及髋关节置换。闭合复位空心钉内固定较人工关节置换具有手术时间短、手术创伤小、出血量少等优点。该术式易于操作，愈合率比较高并且愈合后髋关节功能恢复好。人工关节置换术可允许患者早期下地，患者可以尽早进行肢体活动及部分负重训练，以利于快速恢复功能，而且恢复后的关节功能让人满意。SuperPath是一种微创后入路髋关节置换手术技术，SuperPath完全从肌间隙进入，纵向切开上方关节囊。可以最大限度保护髋关节周围正常组织。借助微创通道工具和通道技术，能够使切口缩小到6～8 cm，患者术后疼痛明显减轻、髋部肌肉恢复快、手术创伤反应小、术后并发症减少。Gofton等[29]通过对479例初次髋关节置换术进行分析，使用SuperPath技术的病人，输血率从22.2%降至3.3%，30天再入院率从4.2%降至2.3%，有近91.5%的病人可以直接出院。由此可见，SuperPath技术能够明显降低再入院率，减少手术后并发症，值得在临床推广。

2.7 疼痛管理

疼痛会造成术前焦虑加重、术后康复活动延迟导致关节僵硬和静脉血栓栓塞等，直接影响手术效果。而有效的疼痛管理可以减轻应激反应、减轻病人焦虑，利于睡眠和休息，提高病人的满意度，直接关系到住院时间的长短。疼痛管理包括术前、术中、术后、出院后镇痛等多个环节。原则包括预防性镇痛、多模式镇痛以及个体化镇痛。

2.7.1 预防镇痛

预防镇痛理念是 Crile[30]在1913年提出的，最初称为超前镇痛。预防镇痛是在疼痛发生之前采取有效措施，同时在围手术期全程给予预防性措施，以降低术后疼痛强度，减少镇痛药物的使用。目前临床上应用较多的是非甾体类抗炎药。Auyong等[31]的研究表明，术前应用非甾体类抗炎药，可以降低术后 VAS评分以及阿片类药物的使用。Adamina等[32]建议术前预防镇痛来积极控制患者的疼痛。2015年，《促进术后康复的麻醉管理专家共识》[33]推荐术前使用可快速通过血-脑屏障的、不增加手术出血风险的NSAIDs类药物进行预防性镇痛。目前临床上常用的有塞来昔布、双氯芬酸等。然而，对于预防镇痛药物的用药剂量、用药时间等方面尚无明确指南，仍需要大量临床研究去确定具体方案。

2.7.2 局部浸润镇痛

老年髋部骨折病人中，有部分患者需要采用人工髋关节置换术进行治疗。根据《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》[4]中建议：对于人工髋关节置换病人，建议采用切口周围注射方式进行镇痛。Kerr[34]在2008年提出局部浸润镇痛概念。他通过对325例髋膝关节置换病人的研究发现，局部浸润镇痛可以有效减轻病人术后疼痛，降低住院天数。国内康鹏德等[35]通过对60例病人进行随机对照研究后发现，局部浸润麻醉可以有效降低病人术后VAS评分。同时，还可以明显减少阿片类药物使用概率和降低平均住院天数。

2.8 护理及康复管理

2.8.1 饮食管理

传统的择期手术禁食水要求是术前12h禁食、术前4 h禁水。患者长时间禁食水会降低患者的应激能力，加重全身不良反应。术前禁食时间缩短至6 h，同时术前2 h适量饮用麦芽糖糊精，可降低胰岛素抵抗，减少患者因长时间禁食导致的低血糖发生率，提高患者对手术的应激能力。

2.8.2 尿管管理

术前留置导尿管，可以避免因麻醉引起的尿潴留等并发症，但留置导尿管会明显增加尿路感染发生率、不利于早期康复锻炼、降低患者满意度[36]。因此不推荐常规放置导尿管。若患者有较大风险发生尿潴留，如手术时间较长、双侧关节置换、术中出血较多等情况，放置尿管时间也不应超过24 h。

2.8.3 功能锻炼

早期功能锻炼有助于增加患者肌肉量，稳定关节，减轻术后疼痛。研究表明，对于人工关节置换的病人，早期进行功能锻炼可以增加关节活动度，减少手术并发症，获得较好的远期效果。患者在良好的镇痛作用下，手术当天或术后第1天即进行下床活动，有助于预防肌肉萎缩，减少骨量丢失，加速患者康复。

2.9 深静脉血栓防治

老年髋部骨折术后静脉血栓栓塞症发生率较高。深静脉血栓是导致患者猝死的主要原因之一。根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[37]指导：静脉血栓栓塞症预防主要有基本预防、物理预防、药物预防。基本预防主要包括手术操作轻柔、规范使用止血带、术后抬高患肢、进行静脉血栓宣教、适度补液、改善生活方式；物理预防措施主要包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及穿梯度压力弹力袜等；药物预防措施主要包括普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂以及维生素K拮抗剂。

3 展望

随着对ERAS理念研究的不断深入，其在临床的应用范围也逐渐扩大。然而，针对老年髋部骨折病人中应用加速康复理念的研究还比较少，尚有一些措施还需要多中心对照研究来进一步证明和优化。同时，更充分运用ERAS进行围手术期管理，需要全体人员的共同协作，包括外科医师、营养科医师、麻醉科医师、康复科医师以及护理人员的共同参与。值得提醒的是：通过一系列优化措施使病人康复加速，只是其中获益之一，我们不能单单认为ERAS的核心是缩短住院时间，ERAS的真正核心意义在于提高病人在治疗过程中的舒适度和对治疗结果的满意度。