膝关节前外侧入路联合后内侧入路治疗胫骨后外侧平台骨折的近期疗效观察

姚龚 林文 李敏 张鹏翼 冷云飞 于沈敏

胫骨平台骨折是关节内骨折，故要求精准的复位和坚强的固定。在所有胫骨平台骨折中，约7%位于后外侧[1]。近年来，随着CT的不断普及，胫骨后外侧平台骨折也受到了越来越多的研究与关注。传统的前外侧入路由于无法对后侧骨块进行有效支撑，常常导致骨折复位的丢失，甚至再次行手术返修。目前对于该类型骨折通常采用前外侧联合后内侧入路进行治疗[2]。本研究回顾性分析了2013年1月至2017年8月我院采用膝关节前外侧入路联合后内侧入路治疗的患者共21例，手术疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2017年8月在我院进行手术治疗的胫骨后外侧平台骨折患者，共21例，其中男性12例，女性9例；年龄25～67岁，平均年龄（45.8±4.3）岁。受伤原因：跌伤5例，高处坠落伤8例，交通意外伤8例。21例患者中，左侧12例，右侧9例。根据AO分型，均为B型骨折，其中B1.1型8例、B2.1型6例、B2.2型4例、B3.1型3例；根据 Schatzker分型，II型7例，III型14例；根据三柱分型，所有21例患者均为外侧柱+后柱骨折。

1.2 术前准备

术前常规拍膝关节X线片及CT扫描并三维重建。给予冰袋外敷、消肿止痛、脱水等治疗。若骨折移位严重，则行跟骨牵引以维持骨折块稳定。待软组织肿胀消退后，最短于伤口4d、最长于伤口8d行手术治疗，平均为（5.15±1.2）d行手术治疗。

1.3 手术方法

全身麻醉后上止血带，患者取“漂浮”体位，常规使用膝枕。先取半仰卧位，从距离髌外侧约2cm，从Gerdy's结节与腓骨头之间向胫骨结节行一切口，沿着后外侧方向延伸，如有需要，则向远近端延长切口，在肌肉牵拉的过程中注意做好侧副韧带的保护工作。术者将外侧关节囊切开，将胫骨平台外侧骨折线和关节面显露出来，如果患者外侧平台关节面出现显著塌陷，则实施植骨操作。直视下复位塌陷的关节面，然后用克氏针临时固定。骨折复位后采用钢板固定，可选用AO的胫骨近端锁定加压接骨板。也可以不切开远端，采用微创技术将钢板经皮插入，然后螺钉打入钢板远端螺孔内进行固定；后内侧入路：患者仰卧，屈曲患者健侧髋关节和膝关节，内收髋关节，将患侧膝关节拉向前上方，外旋患肢，将膝关节内侧和后方均暴露出来。术者从膝关节腘窝横纹向内侧方向开始行一切口，并从横纹内侧转向下方，从而半腱肌、半膜肌、腓肠肌内侧头之间向远端延伸，将腓肠肌内侧头向外侧牵拉，必要时可部分切断腓肠肌内侧头以减少张力。显露胫骨平台后方关节囊，切开关节囊，胫骨后外侧平台骨折可直视下显露，采用桡骨远端斜T型钢板进行骨折块的支撑，并用螺钉固定。所有病例在术中均探查外侧半月板损伤状况，如合并有半月板损伤，破裂在红区或红白交界区的用5个0不可吸收线垂直缝合，破裂在白区的横斜破裂型给予成形术，即使半月板损伤严重，也尽可能保留撕裂半月板的边缘。骨折固定确实后，再行膝关节的内、外翻试验，以确定侧副韧带有无损伤。

1.4 术后处理及观察指标

记录手术时间及术中出血量；术后使用弹力绷带包扎1～3 d，术后2 d若引流量小于30 mL则给予拔除。术后第3天起行CPM功能锻炼，术后2 d、3、6个月时拍摄X线片以明确骨折愈合情况及评估内固定是否失效。末次随访时采用美国特种外科医院 (Hospital for Special Surgery knee score，HSS)膝关节评分[3]评估患者膝关节功能，其评分内容包括膝关节稳定性、屈曲畸形、肌力、活动度、功能以及疼痛：≤59分即为差；60～69分即为可；70～84分即为良；≥85分即为优。

2 结果

患者手术时间为121～180min，平均为（141±10.2）min,术中出血量为240～550 mL，平均为（391±13.4）mL，骨折愈合时间为2～5个月，平均（3.54±1.04）个月。末次随访时按HSS膝关节功能评分标准，其中优12例，良6例，可2例，差1例，优良率85.7%。2例患者出现前外侧伤口感染，经积极抗炎治疗后好转，并发症率9.52%。

典型病例：患者，男，50岁，见图1。

3 讨论

膝关节是人体重要的负重关节，在人们生活、运动中起着重要作用[4]。胫骨平台骨折是一种复杂的膝关节损伤，如治疗不当，将影响预后，影响正常行走，致残率较高[5]。随着CT的普及，传统的Schatzker分型[6]似乎不能完全涵盖胫骨后外侧骨折，且仅仅使用胫骨外侧平台的锁定加压接骨板临床上常常导致骨折块的移位，最终手术失败。基于CT的“三柱理论”分型[7]在该类型的骨折中更具临床意义，胫骨后外侧平台骨折即外侧柱+后柱的骨折。患者受伤时，膝关节通常位于屈曲位，此时再受到外翻暴力后导致骨折。按此暴力机制，需在膝关节后侧放置支撑钢板，以防止骨折块进一步向后方移位。治疗胫骨后外侧平台骨折的手术方法很多。Solomon等[8]采用截断腓骨颈的后外侧入路治疗8例患者，取得了较好的效果。其患者取仰卧位，于胫骨平台外侧关节面上方逐层进入，暴露并保护腓总神经，横行截断腓骨颈后向近端翻起。该入路虽然可以取得良好的暴露，但是术中需要仔细保护腓总神经以免误伤，且需要截断腓骨颈，创伤较大。吴楚等[9]报道了内外侧倒“L”扩展入路结合深筋膜下分窗技术质量胫骨平台骨折的方法，同样取得了良好的疗效，但存在手术切口过大容易发生感染的问题。禹宝庆等[10]采用略向前方的切口沿纵向部分或全部切除腓骨小头，也取得了良好的疗效，但同样有着损伤腓骨小头的可能。

3.1 前外侧入路联合后内侧入路的优势

首先，该入路最重要的依据是根据损伤机制进行钢板的放置[11]。一般来说，主力钢板应放在压缩性骨折一侧，内翻型骨折主力钢板应放内侧，而外翻型骨折则应将主力钢板放在外侧，这样可以抵抗由于身体重量带来的剪切力及压缩力，以防止骨折块的位移；然后将非主力钢板放置在张力性骨折侧，在胫骨后外侧骨折中，张力侧在膝关节的后方，故支撑钢板应放置在后侧。其次，理想的手术切口不仅能提供良好的手术视野，同时应对局部软组织的破坏较小[12]。本研究中的后内侧入路为倒“L”形切口，该入路从半腱、半膜肌和腓肠肌内侧头的间隙进入，切口下方并无重要的血管、神经组织，腘动脉及胫神经均与腓肠肌内侧头一并向外侧牵开，由于有肥厚的肌肉组织保护，故损伤的几率很小。同时，由于前外侧切口与后内侧切口之间的距离很远，保证了足够宽度的皮桥，有利于中间皮瓣有足够的血供，皮瓣坏死的几率很小。第三，前外侧、后内侧切口均有比较丰富的软组织，这也有利于钢板植入时减轻对皮肤的激惹。

3.2 前外侧入路联合后内侧入路的手术技巧

本组患者的并发症发生率较低，功能效果满意。经过不断地探索研究，笔者也总结了一些手术技巧及经验。采用“漂浮体位”可同时暴露前外侧及后内侧，避免了二次铺巾，降低了手术感染率；后内侧倒“L”形切口从内向外的剥离动作必须在肌肉下紧贴着骨膜进行，这样可很好地避免损伤血管神经束；在内固定后，骨窗需用可吸收明胶海绵填塞，减少出血，术后前外侧及后内侧伤口均需放置引流，以防止血肿形成；由于腓肠肌的阻挡，有时拧入螺钉非常困难，此时可部分切断腓肠肌内侧头，待内固定完成后缝合至原位。手术尽量选择全身麻醉，这样也可减少术中腓肠肌张力。“漂浮体位”增加了术中透视的难度，有研究指出[13]，透视角度34°是综合效应最佳的透视角度，但实际操作困难。若透视效果欠佳，则需要将患者摆放至侧卧位，透视结束后恢复“漂浮体位”；最后，术后应用双氧水、碘伏反复冲洗伤口以降低感染发生率。

3.3 本研究的不足及局限性

本研究中有2例患者的前外侧伤口出现了感染，可能与手术时间长且局部软组织条件差有关；目前国内尚无固定后侧柱的标准内植物，笔者通常使用的是斜型桡骨远端小钢板进行支撑，但生物力学强度仍然有待进一步验证；本研究开展的时间短，病例数较少，故需要进一步积累病例、增加随访时间以得到更可靠的结论；双切口不同入路的手术需要术者拥有扎实的解剖学基础，术中步骤较多，需要整个手术团队的默契配合。

综上所述，膝关节前外侧入路联合后内侧入路能充分暴露整个胫骨平台，提供可靠的手术操作空间。配合双钢板的牢固固定，可以得到不错的近期手术疗效。