高PEEP机械通气在危重型手足口病肺出血中的应用

罗遥

在实际临床中手足口病是一种较为常见的儿童传染病,其主要临床表现为咽炎、手足部位出疹以及短时间发热后出现口腔溃疡［1］。绝大部分患儿在临床中的症状比较轻微, 一定程度上存在着自限性, 但部分患儿表现症状并不具有典型性, 病情情况非常危险, 可同时和脑、肺及心等脏器进行合并,从而发生病变, 对患儿的生命构成非常大的威胁［2］。本文主要选取2010～2015年本院收治的30例危重型手足口病肺出血患儿作为此次研究对象, 并对高PEEP机械通气在危重型手足口病肺出血中的应用效果进行评价, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010～2015年本院收治的30例危重型手足口病肺出血患儿作为研究对象, 年龄＜2岁24例, 2～5岁6例；病程1～7 d, 平均病程(2.49±1.68)d；其中12例轻中度发热, 18例高热；存在典型的手、足及口腔患儿12例, 存在皮疹稀少及不典型患儿18例。初入院时患儿的基本情况较差, 身体状态主要表现为手足发凉, 而精神状态则主要表现为萎靡不振。对患儿进行听诊的过程中, 发现患儿心率增长比较快, 且心音低钝, 其中肺部有水泡音患儿5例。

1.2 诊断标准［3］①患儿有心动过速情况, 个别患儿存在心动过缓情况；②呼吸急促, 口唇发绀；③患儿咳嗽出现血性液体, 或者咳粉红色泡沫痰；④患儿血压呈持续性下降趋势, 甚至有一些患儿出现休克情况；⑤患儿出现多次抽搐,或者存在意识障碍较为严重情况；⑥患儿中枢性呼吸循环出现衰竭情况。

1.3 方法

1.3.1 常规治疗方法 采取静脉注射1次丙种球蛋白1 g/kg,且连用2 d；滴脉注射甲泼松龙10～15 mg/kg, 治疗3～6 d；每隔4～8 h静脉推注0.5～1.0 g/kg的20%甘露醇。在对患儿进行如米力农以及多巴胺等药物治疗过程中, 一定要按照患儿的肺循环和血压实际情况采取相应对症治疗；如果患儿有严重血糖偏高情况需要对采取适量的胰岛素进行注射；存在继发感染患儿应给予其采取抗生素方法实施治疗。

1.3.2 机械通气方法 在采取传统治疗的基础上, 患儿采取高PEEP机械通气治疗。均对患儿采用儿童专用呼吸机(西门子servo-i系列)。①机械通气指征：中枢性呼吸节律发生改变(呼吸暂停等反复出现)；与体温无关的情况下, 患儿呼吸频率在安静时呈明显增快的趋势, 短时间内并伴随肺纹理增强的情况, 或者呈现为片状影；四肢末梢有发绀、湿冷, 或者发绀情况出现, 血管充盈度(CRT)＞3 s；患儿肺部在短时间内有湿啰音情况存在；眼球有震颤情况存在。②对呼吸机初始参数设置的建议：吸氧浓度80%～100%, 吸气峰压(PIP)20～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa), 呼吸比 1∶1.6～1∶2.0,PEEP 为 8～15 cm H2O, 频率 20～40 次 /min, 潮气量 6～8 ml/kg。按照X线胸片结果及血气对呼吸机的参数进行随时调整。③呼吸机参数的调整及对拔管的撤机：按照分析患儿的动脉血气结果及患儿临床表现, 对呼吸机参数进行及时调整。确定患儿的生命体征情况逐渐恢复稳定之后, 可以先试着进行30～180 min的脱机, 如果脱机后患儿的整体情况比较稳定,再将患儿气管插管全部拔出。待患儿的病情情况逐渐恢复后,再对患儿胸片情况进行复查。按照患儿的情况对PEEP进行调整(8～13 cm H2O), 与此同时, 对患儿呼吸道的分泌物进行及时清理。如果患儿的肺出血情况处在急性期, 呼吸机中有血性泡沫痰从患儿的口腔或者鼻腔中涌出来, 借助高PEEP对患儿的肺出血及肺水肿进行切实有效的压制, 吸痰过程中尽可能避免呼吸机以及气管导管相分离。根据气道护理常规患儿进行护理, 需要注意的是, 在实际操作过程中, 要严格按照无菌技术操作的要求进行。固定好导管, 并对气管导管插入的深度进行随时检查, 然后对导管外露末端和鼻孔之间的长度进行定时测量, 做好准确的记录和交班接班的工作。

1.4 观察指标 观察患儿的预后情况, 记录患儿治疗前后血常规(血小板计数、血红蛋白、C反应蛋白、白细胞计数)、肝功能(转氨酶、血糖、肌酸激酶、同工酶)及血糖情况,并观察患儿X线胸片示总病变情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 转归情况 30例患儿中24例治疗成功, 并在机械通气4 d后符合撤机标准。6例在机械通气8 h后死亡, 总抢救成功率为80%。

2.2 治疗前后血液检验情况 患儿治疗前后血小板计数、血红蛋白比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后白细胞计数、C反应蛋白、转氨酶、血糖、肌酸激酶、同工酶与治疗前比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 治疗前后X线胸片情况 治疗后, 患儿X线胸片示总病变率为20.0%, 明显低于治疗前的90.0%, 差异有统计学意义 ( P＜0.05)。见表 2 。

表1 30例患儿治疗前后血液检验情况比较( ±s)

表1 30例患儿治疗前后血液检验情况比较( ±s)

注：与治疗前比较, aP＜0.05, bP＞0.05

检查项目 治疗前 治疗后 t P血常规 白细胞计数(×109/L) 16.3±3.3 11.0±1.9a 7.623 ＜0.05血小板计数(×109/L) 283.2±58.7 274.9±51.9b 0.580 ＞0.05血红蛋白(g/L) 94.7±10.4 95.9±11.5b 0.424 ＞0.05 C反应蛋白(mg/L) 22.9±3.7 14.7±1.0a 11.718 ＜0.05血生化 转氨酶(U/L) 54.8±8.4 41.3±1.7a 8.628 ＜0.05同工酶(U/L) 77.7±9.4 60.9±4.7a 8.756 ＜0.05肌酸激酶(U/L) 224.9±12.7 207.6±6.9a 6.556 ＜0.05血糖(mmoI/L) 10.5±1.3 8.3±0.5a 8.651 ＜0.05

表2 30例患儿治疗前后X线胸片情况比较［n(%), %］

3 讨论

手足口病是一种较为常见的儿童传染性疾病, 绝大部分患儿的症状比较轻微, 并有着良好的预后效果［4］。但是重症手足口病在现阶段仍然在我国一些地区存在, 除了发热、黏膜发生病变及皮疹之外, 还会有合并呼吸循环系统及严重神经并发症情况［5］, 重症手足口病无较好的预后效果, 且患儿较易死于诸如呼吸系统等方面的并发症。而经过有关的研究结果得出, 造成危重型手足口病肺出血患儿病死率较高的主要因素和肠道病毒71型(EV71)之间有着非常密切的联系［6］。因此现阶段国外有关研究人员正在针对EV71病毒的疫苗进行开发, 但是我国现阶段并没有进行有关的推广和应用。

手足口病主要分为两种病例, 而其中的普通病例具体表现为发热, 预后情况比较良好等；而重症病例的病情发展比较快, 且危重型者无较好的预后效果, 会对患儿的生命构成极大的威胁。即使对患儿采用机械通气治疗后, 也有可能会有诸如后遗症的情况存在。有相关的资料显示［7-10］, 针对危重型手足口病肺出血患儿, 可以尽早的采用机械通气方法实施治疗, 能够让患儿的机体缺氧状况得到明显的改善, 同时还能够降低呼吸机的工作量, 进而改善患儿的生命体征。危重型手足口病肺出血疾病患儿采用机械通气辅助治疗方式,通过对患儿心肺进行有效的呼吸支持, 可以让患儿心肺负担得到明显减轻, 并缓解呼吸困难所导致的不良后果, 对患儿的预后改善情况非常有帮助。

本研究中, 30例患儿中24例治疗成功, 并在机械通气4 d后符合撤机标准。6例在机械通气8 h后死亡, 总抢救成功率为80%。患儿治疗前后血小板计数、血红蛋白比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后白细胞计数、C反应蛋白、转氨酶、血糖、肌酸激酶、同工酶与治疗前比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后, 患儿X线胸片示总病变率为20.0%, 明显低于治疗前的90.0%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述, 高PEEP机械通气在危重型手足口病肺出血中应用, 能够显著提高抢救成功率, 且患儿肺部出血现象得到明显控制, 值得临床推广和应用。

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