标准乳腺MRI与腋窝超声鉴别乳腺癌有无转移及晚期腋窝淋巴结病变的差异

杜岚+杨敬春+常莹

[摘要] 目的 探討乳腺MRI与腋窝超声鉴别乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的临床价值。 方法 选择2016年10月～2017年9月在首都医科大学宣武医院接受乳腺癌根治术、改良根治术或保乳根治术的229例患者资料进行回顾性分析。患者术前均接受乳腺MRI和腋窝超声检查，接受根治术治疗及腋窝淋巴结清扫术，术后常规行淋巴结病理检查，观察乳腺MRI和腋窝超声结果与术后病理结果的相关性。 结果 229例患者中，腋窝淋巴结转移102例，未见转移127例。MRI诊断腋窝淋巴转移108例，其中91例与病例符合，17例误诊，11例漏诊。腋窝超声诊断腋窝淋巴转移98例，与病理诊断符合80例，18例误诊，22例漏诊。MRI判定腋窝淋巴结转移的敏感度高于腋窝超声，差异有统计学意义（P < 0.05）；两者判定腋窝淋巴结转移的特异性和准确性差异无统计学意义（P > 0.05）。MRI阳性同时腋窝超声阳性判定腋窝淋巴结转移的特异性高于MRI、腋窝超声、MRI阳性或腋窝超声阳性（P < 0.05）；MRI阳性或腋窝超声阳性判定腋窝淋巴结转移的敏感度高于MRI、腋窝超声、MRI阳性同时腋窝超声阳性（P < 0.05）。 结论 乳腺MRI和腋窝超声均是检测乳腺癌淋巴结转移的重要手段，二者均阳性作为诊断标准有助于腋窝淋巴结转移确诊，二者之一阳性作为诊断标准有助于腋窝淋巴结转移排除，临床可根据实际情况灵活运用。

[关键词] 乳腺癌；腋窝淋巴结转移；核磁共振；彩色超声多普勒

[中图分类号] R73 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）12（b）-0168-04

[Abstract] Objective To study the clinical value of breast MRI and axillary ultrasonography in the differential diagnosis of axillary lymph node metastasis in breast cancer patients. Methods The data of 229 patients with breast cancer underwent radical mastectomy， modified radical mastectomy or radical mastectomy in Xuanwu Hospital from October 2016 to September 2017 were retrospectively analyzed. All patients underwent preoperative MRI and axillary ultrasound examination， underwent radical mastectomy and axillary lymph node dissection， and underwent routine pathological examination of lymph nodes. The correlation between MRI and axillary ultrasound findings and postoperative pathological findings were observed. Results Axillary lymph node metastasis was detected in 102 of 229 patients， and no metastasis was detected in 127 patients. 108 cases of axillary lymph node metastasis were detected by MRI， of which 91 cases were consistent with the cases， 17 cases were misdiagnosed， and 11 cases were missed. Axillary lymph node metastasis was detected in 98 cases by ultrasound， 80 cases were consistent with pathological diagnosis， 18 cases were misdiagnosed， and 22 cases were missed diagnosis. The sensitive of MRI in diagnosis of axillary lymph node metastasis was higher than that of axillary ultrasound， with statistically significant difference （P < 0.05）. There was significant difference in specificity and accuracy of diagnosis between MRI and axillary ultrasound （P > 0.05）. The specificity of MRI positive and axillary ultrasound positive in diagnosis of axillary lymph node metastasis was higher than that of MRI， axillary ultrasound and MRI positive or axillary ultrasound positive （P < 0.05）. The sensitivity of MRI positive or axillary ultrasound positive was higher than that of MRI， axillary ultrasound， MRI positive and axillary ultrasound positive （P < 0.05）. Conclusion The breast MRI and axillary ultrasonography are important means of detecting lymph node metastasis in breast cancer， both positive is helpful for the diagnosis of axillary lymph node metastasis， one positive in the two indicator is helpful for the diagnosis of axillary lymph node metastasis， clinical can flexibly according to the actual situation.endprint

[Key words] Breast cancer； Axillary lymph node metastasis； Magnetic resonance imaging； Color doppler ultrasound

乳腺癌居女性恶性肿瘤发病率第一位，腋窝淋巴结是乳腺癌常见的转移部位。明确腋窝淋巴结转移状态，对准确进行TNM分期，指导临床医师手术方式选择，术前及术后治疗方案制订，均具有重要指导意义[1-2]。研究显示，超过40%的乳腺癌有腋窝淋巴结转移，且有腋窝淋巴结患者10年生存率显著低于无腋窝淋巴结转移者，如何准确评价腋窝淋巴结状态已成为临床关注的重点[3-4]。超声是临床判定乳腺癌腋窝淋巴结转移的常用手段，通过腋窝超声就清晰显示转移病灶形态学特征、血流分布、血流动力学等变化，为腋窝淋巴转移提供准确的参考诊断[5-6]。MRI具有极高的组织分辨率，对微小病灶具有良好的检出率，且具有三维空间构建等多种技术，越来越多用于腋窝淋巴结良恶性的鉴别诊断[7]。本研究通过对229例乳腺癌手术患者进行回顾性分析，探讨术前MRI和腋窝超声对腋窝淋巴转移的诊断价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年10月～2017年9月在首都医科大学宣武医院接受乳腺癌根治术、改良根治术或保乳根治术的229例患者资料进行回顾性分析，年龄27～54岁，平均（37.87±8.26）岁；乳腺肿块直径1.4～7.2 cm，平均（4.68±2.16）cm；腫瘤位置：左侧137例，右侧92例；手术类型：乳腺癌根治术37例，改良根治术140例，保乳根治术45例。纳入标准：年龄18～60岁；经体格检查、影像学检查及术前穿刺病理学证实乳腺癌，排除手术禁忌，行根治术治疗及腋窝淋巴结清扫术，术后病理证实为乳腺癌，术后常规行淋巴结病理检查；患者术前同时行核磁共振检查及腋窝超声检查；患者病历资料完整可供分析。排除标准：术后病理证实不支持乳腺癌诊断者；姑息性切除，未行腋窝淋巴结清扫者；术前未同时行核磁共振检查和腋窝超声检查者；患者病历资料不完整，无法完成统计分析者。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI检查 使用3.0T MRI扫描仪（Verio，Siemens公司，德国），4通道乳腺专用线圈。患者头先进，俯卧位，双乳自然悬垂于线圈双孔内。扫描各序列均为轴位，T2WI采用快速自旋回波序列，并采用频率饱和法脂肪抑制，FOV=340 mm，TR=3650 ms，TE=61 ms，矩阵=314×320，层厚=4 mm，带宽=319 Hz。T1WI采用梯度回波序列，FOV=340 mm，TR=150 ms，TE=2.6 ms，矩阵=269×448，层厚=4 mm，带宽=530 Hz。扩散加权成像采用自旋回波-回波平面成像序列，FOV=340 mm，TR=9700 ms，TE=68 ms，矩阵=64×132，层厚=4 mm，带宽=2104 Hz，扩散弥散系数b值取400 s/mm2和800 s/mm2。动态增强扫描采用三维容积式内插法，FOV=360 mm，TR=4.67 ms，TE=1.66 ms，矩阵=296×384，层厚=1.2 mm，带宽=320 Hz，扫描时间59 s。扫描完成后，将动态增强图像装载入Mean-Curve后处理软件。由放射科医师给出影像诊断结果。MRI腋窝淋巴结转移的判定标准：短径≥5 mm，圆形，淋巴门结构异常或消失，皮质异常增厚或是增强扫描后呈现出异常强化[8-9]。

1.2.2 腋窝超声检查 采用Philip IU22超声诊断仪，探头频率7～10 MHz，仪器设置为乳腺条件，深度设置为3.5～5.0 cm，取仰卧位，平静呼吸，双臂上举，腋窝充分暴露，常规乳腺超声检查，重点检测腋窝有无淋巴结，内容包括大小、形态、腋窝淋巴结长短轴比、淋巴结皮质、淋巴结皮质厚度、血流类型、内部有无液化坏死、钙化等指标，转移性淋巴结的判定标准[10]：淋巴结长、短径比< 2；淋巴结短径>7 mm；淋巴结内及周边动脉血流丰富，阻力指数RI > 0.6；淋巴结包膜不光滑，内有液化区或点状钙化。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0进行统计学数据处理。以术后淋巴结病理结果为金标准，绘制MRI和腋窝超声判定腋窝淋巴结转移的受试者工作曲线（ROC），计算诊断的敏感度、特异性、符合度和曲线下面积（AUC），计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果

229例患者病理类型：浸润性导管癌108例，浸润性小叶癌94例，髓样癌20例；肿瘤分级：Ⅰ～Ⅱ级117例，Ⅲ级112例；激素受体阳性149例，阴性80例；HER2基因扩增109例，未见扩增120例；腋窝淋巴结转移102例，未见转移127例。

2.2 MRI和腋窝超声与术后病理检查对比

MRI诊断腋窝淋巴转移108例，其中91例与病例符合，17例误诊，11例漏诊。17例误诊的患者中，8例腋窝淋巴结信号不均匀，皮髓质界限不清且不均匀强化；9例淋巴结直径>1 cm，边界显示不光滑。漏判的11例中，7例轴位及矢状位均未检出淋巴结，4例显示多个淋巴结，淋巴结形态及边缘规则，强化均匀。腋窝超声诊断腋窝淋巴转移98例，与病理诊断符合80例，18例误诊。18例误诊患者中，最终病理确诊为慢性炎症11例，反应性增生7例，超声显示为淋巴结纵横比降低，形态类似圆形。22例漏诊，主要因为超声分辨力限制，对微转移灶无法检出。见表1。

2.3 MRI和腋窝超声判定腋窝淋巴结转移的临床价值比较

MRI判定腋窝淋巴结转移的敏感度高于腋窝超声，差异有统计学意义（P < 0.05）；MRI与腋窝超声比较，判定腋窝淋巴结转移的特异性差异无统计学意义（P > 0.05）。MRI阳性同时腋窝超声阳性判定腋窝淋巴结转移的特异性高于MRI、腋窝超声、MRI阳性或腋窝超声阳性（P < 0.05），MRI阳性或腋窝超声阳性判定腋窝淋巴结转移的敏感度高于MRI、腋窝超声、MRI阳性同时腋窝超声阳性（P < 0.05）。见表2、图1。endprint

3 讨论

乳腺癌的发病率占全身恶性肿瘤的7%～10%，同侧腋窝是乳腺癌淋巴转移最早和受累的位置，腋窝淋巴结状态是判定乳腺癌患者预后的重要指标，既往认为腋窝淋巴结清扫为乳腺癌手术的常规方式[12-13]。常规腋窝淋巴结清扫术后易导致上肢水肿、肩关节运动受限、肌力低下等并发症，影响患者术后生活质量，《乳腺癌诊治指南与规范》[14]指出术前腋窝淋巴结检查阴性的患者可首选前哨淋巴结活检，因此术前准确评估乳腺癌患者的腋窝淋巴结转移状况，对乳腺癌患者腋窝淋巴结治疗方式具有指导意义。目前常用的腋窝淋巴结检查手段有乳腺X线、超声、MRI、PET-CT等方式，PET-CT费用昂贵，乳腺X线拍摄时不能包括整个腋窝，对腋窝淋巴结的检测具有一定局限性，超声和MRI成为临床应用较多的检查方式[15-16]。

淋巴结转移的情况下，癌细胞会侵入淋巴结，破坏髓质，侵犯皮质部，淋巴结结正常结构出现改变，随着癌细胞增殖，淋巴结结结构逐渐破坏，正常淋巴门结构偏心直至消失，而良性增生淋巴结髓质部及淋巴结结门反应性增生，可保持正常的淋巴结构。研究显示，转移性淋巴结的腋窝超声声像图多为圆形，而良性增生淋巴结多为椭圆形或扁平形，如淋巴结短径增大，长/短径低于<2，CDFI显示内部血流分布不均匀，血管移位，分支纤细，走行扭曲，则高度怀疑淋巴结转移[17]。蒋蓓琦等[18]研究显示，腋窝超声判定淋巴结转移的灵敏度为80%，特异性为90.12%，准确度为87.7%，阳性预测值为77.78%，阴性预测值为91.25%。国外研究[19]显示，腋窝超声判定淋巴结转移的灵敏度为18.5%～75.9%，特异性82.0%～98.1%，准确度64.6%～92.1%。本研究结果显示，腋窝超声判定腋窝淋巴结转移的灵敏度为78.43%，特异性为85.83%，准确度为83.21%，结果与有关报道相一致。

MRI软组织分辨力高，可清楚显示腋窝及内乳淋巴结，转移性淋巴结多为圆形，短径增大，增强后呈均匀的薄环状、不规则或锯齿状强化，淋巴结包膜外侵犯可表现为边缘不完整、模糊，不规则强化，邻近脂肪组织中条纹状结构，脂肪间隙部分或全部消失[20]。王永南等[7]研究显示，乳腺MRI判定腋窝淋巴结转移的灵敏度为73.1%，特异性为76.7%，准确性为75.0%。徐慧等[16]研究显示，MRI判定腋窝淋巴结转移的灵敏度为90.91%，特异性为78.95%，准确率为83.33%。本研究结果显示，MRI判定腋窝淋巴结转移的敏感度为89.22%，特异性为86.61%，准确度为87.77%，与徐慧等[16]研究接近。

本研究结果显示，MRI阳性同时腋窝超声阳性判定腋窝淋巴结转移的特异性高于MRI、腋窝超声、MRI阳性或腋窝超声阳性，MRI阳性或腋窝超声阳性判定腋窝淋巴结转移的敏感度高于MRI、腋窝超声、MRI阳性同时腋窝超声阳性。结果提示，MRI与腋窝超声不同联合方式对腋窝淋巴结检查具有不同临床意义，以二者均阳性评估乳腺癌腋窝淋巴结转移可提高特异性，有助于降低假阳性率和腋窝淋巴结转移患者确定，以二者之一阳性评估乳腺癌腋窝淋巴结转移可提高敏感度，有助于降低假阴性率和腋窝淋巴结转移的排除，临床可根据实际情况灵活运用。

[参考文献]

[1] 赵一博，白玲，唐英，等.超声引导腋窝淋巴结穿刺活检在诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移中的临床价值研究[J].军事医学，2015，39（7）：541-545.

[2] 郑瑛，陈钦，梁至洁，等.淋巴结转移率评价腋窝淋巴结转移的保治疗乳腺癌患者预后的价值[J].中华肿瘤杂志，2015，37（1）：41-46.

[3] 高薇，王文，米成嵘.二维超声及彩色多普勒超声对乳腺癌腋窝结定性诊断价值[J].宁夏医学杂志，2014，36（6）：534-535.

[4] 赵巧玲，阮骊韬，张华，等.实时组织弹性成像对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断价值评估[J].西安交通大学学报：医学版，2013，34（5）：656-658，663.

[5] 姜惠文，于晓丹.超声诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的影像学表现分析及研究[J].影像技术，2017，3：35-37.

[6] 邹霞，李泉水，熊华花，等.超声在乳腺癌患者腋窝淋巴结转移相关因素分析中的应用[J].临床超声医学杂志，2014，16（6）：392-394.

[7] 王永南，张安泰，万舰，等.MRI在早期乳腺癌腋窝淋巴结转移中的诊断价值[J].国际外科杂志，2013，40（3）：153-156.

[8] 殷正昕，沈坤炜，李亚芬，等.術前乳腺B超及MRI检查对乳腺癌患者腋窝淋巴结状态评估的准确性[J].中华普通外科杂志，2013，28（4）：259-262.

[9] Javid S，Segara D，Lotfi P，et al. Can breast MRI predict axillary lymph node metastasis in women undergoing neoadjuvantchemotherapy [J]. Ann Surg Oncol，2010，17（7）：1841-1846.

[10] 王绍东. B型超声诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的价值探析[J].检验医学与临床，2014，11（5）：632-633.

[11] 陈泽梅，余晋涛，范肖丽.高频多普勒超声探讨乳腺癌腋窝淋巴结转移的价值[J].实用医技杂志，2011，18（11）：1131-1133.

[12] 王慧，王成峰，王靖，等.影像学检查手段在早期乳腺癌及其淋巴结评价方面的意义[J].癌症进展，2014，12（6）：576-579.

[13] 王子函，王岳月，滕长胜，等.乳腺癌新辅助化疗前腔镜前哨淋巴结活检术的临床应用[J].临床和实验医学杂志，2016，15（11）：1108-1111.

[14] 中国抗癌协会专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2011年版）[J].中国癌症杂志，2011，21（6）：367-417.

[15] 辛灵，陈路增，张虹，等.乳腺癌腋窝淋巴结转移的超声诊断价值及临床病理相关性分析[J].中华外科杂志，2014， 52（12）：924-728.

[16] 徐慧，楼俭茹，周梅. MRI评价乳腺癌腋窝淋巴结转移的价值[J].实用放射学杂志，2016，32（12）：1871-1875.

[17] 王蕊，佟凌霄，齐娜.超声检查在女性腋窝肿块诊断中的应用[J].中国实验诊断学，2014，18（10）：1710-1713.

[18] 蒋蓓琦，章华，庄志刚.腋窝超声在乳腺癌前啥淋巴结活检中应用价值[J].中华临床医师杂志：电子版，2013， 7（5）：1975-1979.

[19] Cools-Lartigue J，Meterissian S. Accuracy of axillary ultrasound in the diagnosis of nodal metastasis in invasive breast cancer：a review [J]. World J Surg，2012，36（1）：46-54.

[20] 吴佩琪，刘春玲，刘再毅，等.钼靶、CT与DCE-MRI评价乳腺癌淋巴结转移的价值[J].南方医科大学学报，2016， 36（4）：493-499.

（收稿日期：2017-09-10 本文编辑：李岳泽）endprint