体外冲击波治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的研究进展

吴顺军　王帆　何国霞

[摘要] 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是一种慢性非特异性炎症性疾病，以局部疼痛和腕关节活动受限为主要临床特征，严重影响患者的生活质量。该病发病机制复杂，目前尚未有较好的治疗策略。体外冲击波是近年运用于该病的新型物理治疗方法，具有非入侵、操作简便、安全廉价等诸多优势，目前正逐步运用于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。本文就桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的发病机制，体外冲击波的作用机制及其治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的研究进展进行综述。

[关键字] 冲击波；桡骨茎突狭窄性腱鞘炎；作用机制；综述

[中图分类号] R683.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）12（a）-0041-04

[Abstract] The radial styloid tenosynovitis is a chronic non-specific inflammatory， which local pain and limited wrist movement are mainly clinical features. It seriously affects patients′ live quality. The pathogenesis of this disease is complex， and there is no better treatment strategy. Recently， extracorporeal shock wave （ESW） is a new physical therapy in this disease， which is non-invasion， simple operation， safe and cheap and so on， and is being gradually applied to the radial styloid stenosing tenosynovitis. In this research， the pathogenesis of radial styloid stenosing tenosynovitis， research progress of ESW and treatment of stenosing tenosynovitis of the radial styloid wave were reviewed.

[Key words] ESW； Radial styloid stenosing tenosynovitis； Mechanism； Review

橈骨茎突狭窄性腱鞘炎是桡骨茎突部在长期劳损或外力损伤因素下导致的慢性无菌性炎症，以局部性疼痛和腕关节功能障碍为主要临床表现，多发于30～50岁的中年女性，严重影响着患者的生活质量。目前，临床常用的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗，其中非手术治疗适用于早期或症状较轻的患者，手术治疗主要用于病程长、局部症状严重、长期反复发作以及非手术治疗无效的患者[1]。然而，目前的治疗方法尚未能很好地控制该病的发作，尤其是对长期反复发作患者的治疗效果不理想。因此，对新型治疗方法的探索已成为近年来该领域研究的热点与难点。体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）作为骨科领域一种新兴的物理治疗方法，目前已经被证实对骨折延迟愈合、肩周炎、网球肘、跟痛症等疾病的疗效显著，并且与传统治疗方法相比具有非入侵、操作简便、安全廉价等诸多优势，目前正逐步运用于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的治疗。本文对近年来ESWT治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的机制、效果及临床运用研究进行综述，旨在为ESWT治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的临床运用提供理论及实践依据。

1 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎

1.1 概念

狭窄性腱鞘炎（narrow tenosynovitis）系指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变[2]，而桡骨茎突狭窄性腱鞘炎属于狭窄性腱鞘炎分类中的一种。Pritz de Quervain在1895年首次提出桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的概念，并对该病进行病理解剖意义上的解释，命名该病为“De Quervain病”[3]。该病的早期发现多见于洗衣女工，因此桡骨茎突狭窄性腱鞘炎有一个很形象的名字“洗衣女工的扭伤”，且被记载于1983年出版的《格氏解剖学》中。

1.2 发病机制

大量研究表明[4-5]，狭窄性腱鞘炎的产生与局部解剖结构特征具有密切相关性，通常该病发生部位具有明显的骨性突起（如桡骨茎突）或较狭窄的骨性间沟。在人体解剖构造上，机体具有骨性突出或狭窄的解剖间沟有助于肌腱的附着以及有效保护肌腱避免外来伤害，对规范肌腱在骨性结构内的运动有重要作用。然而，这种局限的解剖结构同样具有不利的方面，譬如导致肌腱之间、肌腱与骨性通道之间的摩擦增加；短期的摩擦或者轻微的损伤可以通过局部组织间隙的润滑液及自身修复进行恢复，但是长时间反复的机械摩擦易产生肌腱和腱鞘间的慢性无菌性炎症、水肿、充血，而炎性渗出将导致局部纤维化的产生而加重狭窄症状，如此恶性循环。另有研究认为[6]，腕背桡骨茎突部位走行第一伸肌间隔内的拇长展肌（abductor pollicis longus，APL）与拇短伸肌（extensor pollicis brevis，EPB）肌腱，APL及EPB肌腱在烧骨茎突上有腕背侧韧带覆盖，形成纤维骨性鞘管，经过高低不平的骨面，肌腱出鞘管折成一定的角度分别止于拇指及第一掌骨，该特殊的解剖结构是造成此部位易发狭窄性腱鞘炎的主要原因之一。此外，部分人群在该肌腱处存在副韧带变异，产生纤维性间隔将APL与EPB肌腱进行分隔，这些变异在桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者中比例较高[7]。

2 体外冲击波治疗

2.1 ESWT发展概述

体外冲击波（extracorporeal shock wave，ESW）是一种双相高能量声波，属于特殊类型的声波，也被称作“激波”。其频率在16～20 MHz，通常由特殊设备将脉冲声波转换成精确的冲击波而产生，属于量子物理的研究范畴。ESW的本质是物体在高速运动或爆炸时引起介质强烈压缩并超音速传播的过程[8]。自20世纪50年代以来，各国研究者对冲击波的产生及其在疾病治疗中的运用进行深入探索[9-11]：1980年体外冲击波首次应用于体外震波碎石；1986年后，大量研究证实冲击波治疗可促进骨折愈合；1988年，首次成功地应用体外冲击波治疗骨折患者，自此冲击波逐渐应用于肌肉和骨关节疾病等领域。endprint

ESW根据波源不同可以分为四种形式，分别是液电式、电磁式、压电式及气压弹道式。液电式ESW是利用液体放电原理产生冲击波，最早应用于冲击波碎石机[12]；其优点在于冲击波能量大、脉冲波形稳、冲击时间快，特别适用于骨筋膜疾病的治疗；缺点在于噪声大、电极使用率高、对肌肉等软组织损伤大。电磁式ESW是通过高压线圈发生脉冲磁场，推动金属振膜在水中震动而产生[13]；其优点在于噪声比较小、聚焦稳定、不用更换电极；缺点在于临床治疗效果不明显。压电式ESW是通过高压电源加载于压电晶体上，压电晶体产生收缩效应产生冲击波，冲击波在第二焦点处聚焦，该型ESW具有促进成骨细胞的增殖和分化的作用[14]；其优点在于噪声极小，频率单纯杂波少，对组织损伤轻；缺点在于功率小且对晶体质量和寿命及安装要求高[15]。气压弹道式ESW是利用压缩气体产生能量驱动手柄内子弹体，使子弹体脉冲式冲击产生止痛作用，能够促进组织增生；优点在于对肌肉组织疗效好，缺点在于临床运用范围小[16]。

2.2 ESWT临床运用现状及原理

近年来研究表明[17]，ESW在临床疾病治疗中的运用主要源于其3种效应，分别是应力作用、空化效应、热效应。应力作用主要是运用波的强度与频率的平方成正比的理论，因而冲击波与物体作用时借助很强的机械作用产生应力。人体不同的组织的密度不同，从而产生不同的声阻抗，借助这一原理进行体外碎石。此外，这种应力在不同的组织之间可引起组织细胞内物质运动、细胞质颗粒振荡、细胞膜的弥散改变，从而促进新陈代谢，加强血液和淋巴循环，改善组织营养，提高再生功能，目前已用于治疗骨不连、心肌梗死等疾病[18-19]。

空化效应是ESW作用于液体时，一方面液体内局部出现拉应力而形成负压，压强的降低使原来溶于液体的气体过饱和，而从液体逸出成为小气泡；另一方面强大的拉应力把液体“撕开”成一空洞。运用这一原理可疏通闭塞的微细血管，松解关节软组织的粘连。

热效应是ESW在生物体系内传播过程中，其振动能量不断地被媒质吸收转变为热能，而使媒质温度升高。ESW在组织内的产热是不均匀的，在两种不同组织的界面上，温度升髙特别显著，譬如皮下组织与肌肉组织交界处以及肌肉组织与骨组织交界处。人体内可被优先加热的有肌腱、韧带附着处、关节的软骨面及骨皮质，借助这一特征，ESW可优先増加肌腱、韧带及关节处的血液循环、新陈代谢，改善局部组织营养，増强酶的活力，降低肌肉和结缔组织张力，缓解痉挛及减轻疼痛，同时ESW又可降低神经兴奋性，起到镇痛的作用等[20]。

3 ESWT在桡骨茎突狭窄性腱鞘炎中的应用探讨

3.1 临床运用现状

ESWT是一种保守、非侵入式的治疗方法，该方法的优势在于可以在体外产生能量，并在体内深处的目标区域产生疗效，同时不損伤周围组织。ESWT早期多运用于泌尿系结石、骨不连、缺血性心脏病、男科疾病、创伤外科等领域的临床治疗，并且已有大量的研究报道，但是其在治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎方面起步较晚，且其研究报道相对较少。

3.2 治疗效果评估

早期，王李丽等[21]以超短波对桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者进行治疗获得了初步的治疗效果，超短波治疗组总有效率明显高于对照组（95% vs 80%），提示ESW能有效缓解桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者肌腱和韧带疼痛，改善患者生活质量。而后，有学者将双氯芬酸二乙胺局部外敷和冲击波治疗两种治疗方法进行比较，通过视觉模拟疼痛评分法对桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者治疗后疼痛程度进行评估，结果显示冲击波治疗显著优于药物外敷治疗，进一步体现了ESW治疗的优势[22]。随后，126例桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者ESW治疗的大型临床研究数据表明[23]，该法总有效率高达96.8%，有力地证实ESWT能较好地恢复腕关节功能，操作简单、无创、无明显副作用，且适合于哺乳期及妊娠期患者等诸多优势。在缓解疼痛效果方面，Hammer等[24]进行了专门研究，运用ESWT对跟腱疼痛进行治疗，并且维持长达2年的随访，随访结果表明疼痛缓解率高达94%，提示ESW在缓解疼痛方面可获得远期的治疗效果。针对ESWT治疗疼痛效果的大型Meta分析也为ESWT改善疼痛评分、提高远期疼痛缓解率提供了循证医学证据[25]。而国内学者陈泓鑫等[26]在常规磁疗及推拿的基础上辅助ESWT治疗也获得的较好的治疗效果，治疗组总有效率明显优于对照组（93.3% vs 73.3%，P < 0.05）。此外，发散式ESW疗法[27]治疗狭窄性腱鞘炎也获得较好的治疗效果，且该法具有操作简单、安全、治疗费用低、患者满意度高等特点，更适于治疗软组织慢性损伤性疾病，如肱骨外上髁炎、足底筋膜炎、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎等肌腱末端病。ESWT在中医领域也广泛被运用，其与反阿是穴治疗相结合[28]在治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎中的尝试获得了较好的治疗效果，且更适用于反复接受传统治疗（尤其封闭治疗后）后仍无明显缓解的难治性病例。以上研究报道均为ESWT在临床治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的普及提供理论及实践依据。

4 总结与展望

综上所述，桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是临床上常见病，主要临床表现为疼痛和拇指及腕关节活动受限。虽然其发病机制尚未完全阐明，但目前大体可以分为两类机制：一是有骨性隆起解剖结构的狭窄性；二是部分患者有局部韧带的变异。在临床上，该病的主要治疗方法包括中药内服或者外敷、针灸、推拿、局部封闭等传统方法以及手术治疗[29]。ESW是近年来发展较快一种物理治疗方法，具有操作简单、安全、治疗费用低、患者满意度高等特点。目前研究表明，ESW可以促进新陈代谢、加强血液和淋巴循环、改善组织营养，同时具有疏通闭塞的微细血管，松解关节软组织粘连的作用，尤其适用于肌肉、肌腱以及骨骼等病的治疗。但是临床上运用ESW治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的历史尚短，且国内外相关研究较少，因此仍需要大规模的随机对照研究来提供更多的循证医学证据，以便促进ESW在治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎疾病上的推广使用。endprint

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（收稿日期：2017-07-17 本文编辑：任 念）endprint