乙型肝炎后肝硬化脾功能亢进患者部分脾动脉栓塞术的疗效分析*

赵开飞，利 峰，蒋国军，石荣书△，曹 宇，杨 楷

(遵义医学院附属医院：1.介入科；2.肝胆外科，贵州遵义 563003)

脾切除术是治疗脾功能亢进(以下简称脾亢)的经典手术，但常带来免疫功能降低、感染、出血等并发症[1-3]，因此对于脾切除术的适应证仍存争议。随着介入技术的不断成熟，脾动脉栓塞术的运用越来越广泛，目前越来越多的脾亢患者选择该方式进行治疗。本研究通过不同方式治疗脾亢患者，对比其疗效、并发症发生率等，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年9月至2016年9月于本院治疗的108例乙型肝炎(以下简称乙肝)后肝硬化脾亢患者，按不同手术方式分两组，观察组54例行脾动脉栓塞术，其中男28例、女26例，BMI 21.7～25.8 kg/m2，平均(23.2±1.5)kg/m2，年龄52.1～62.4岁，平均(57.6±5.3)岁，其中Child-Pugh A级26例、B级28例；对照组54例行部分脾切除术，其中男27例、女27例，BMI 21.5～26.3kg/m2，平均(23.5±2.3)kg/m2，年龄52.3～58.4岁，平均(58.5±5.2)岁，其中Child-Pugh A级27例、B级27例。纳入标准：(1)符合中华医学会消化病学分会制订的乙肝后肝硬化脾亢的诊断标准；(2)均经临床、影像学和实验室检查确诊；(3)依从性好，能完成随访。排除标准：(1)合并其他导致肝硬化的疾病包括其他病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸虫肝病、酒精性肝硬化等患者；(2)合并其他导致脾亢疾病的患者；(3)合并其他慢性脏器疾病的患者；(4)合并妊娠、哺乳、精神异常等疾病患者；(5)不能完成随访的患者；(6)肝功能Child-Pugh分级大于C级患者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意本研究。两组患者性别、年龄、BMI、肝功能分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术方式 对照组采用全身麻醉部分脾切除术，患者术后常规给予抗感染、护肝等支持治疗。观察组采用脾动脉栓塞术，采用Seldinger法进行局部麻醉下行股动脉穿刺，至部分脾动脉行栓塞。栓塞材料为明胶海绵，术中栓塞比例控制在50%～70%，对于脾脏显著肿大的患者，单次进行较大范围栓塞可能导致严重的术后并发症，则每次栓塞约30%，每次术后间隔1个月再次行栓塞术，术后治疗同对照组。本研究中脾脏栓塞体积=(术前脾体积-非梗死脾体积)，通过术前和术后1个月获得CT影像学进行评估。

1.2.2观察指标 (1)主要观察指标：肝功能，包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TB)；血常规，包括白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血小板(PLT)。(2)次要观察指标：感染率、输血率、腹痛、腹腔积液发生情况。(3)氧化应激反应相关因子：取患者循环静脉血2 mL，离心取上清液后采用MAGLUMI 1000全自动化学发光免疫分析仪检测应激相关因子水平，丙二醛(MDA)及晚期氧化蛋白产物(AOPP)水平；(4)炎症因子：采用酶联免疫吸附法检测患者血清中白细胞介素(IL)-6和IL-18，采用上海生工 M306酶标仪。

2 结 果

2.1两组Child-Pugh分级为A的患者肝功能和血常规指标的比较 两组患者治疗前肝功能和血常规指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1周WBC、RBC、PLT水平均较治疗前上升(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗前后ALT、AST、TB水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后6个月RBC、PLT水平均较治疗前后1周下降(P<0.05)，但两组肝功能和血常规(除WBC外)指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组Child-Pugh分级为B的患者肝功能和血常规指标的比较 两组患者治疗前肝功能和血常规指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1周两组WBC、RBC、PLT水平均较治疗前上升(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗前后ALT、AST、TB水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后6个月RBC、PLT水平均较治疗后1周下降(P<0.05)，但两组肝功能和血常规指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3两组患者术后并发症情况比较 两组治疗前感染率、输血率、腹痛、腹水发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1周输血率均较治疗前下降，腹痛率较治疗前明显上升(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后6个月对照组感染率较治疗后1周明显增加(P<0.05)，与观察组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4两组氧化应激与炎症因子水平比较 治疗前两组MDA、AOPP和IL-6、IL-18水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1周两组MDA、AOPP和IL-6、IL-18水平均较治疗前下降(P<0.05)，且组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表1 两组Child-Pugh分级为A的患者肝功能和血常规指标的比较

a：P<0.05，与治疗前比较；b：P<0.05，与治疗后1周比较；c：P<0.05，与观察组比较

表2 两组Child-Pugh分级为B的患者肝功能和血常规指标的比较

续表2 两组Child-Pugh分级为B的患者肝功能和血常规指标的比较

a：P<0.05，与治疗前比较；b：P<0.05，与治疗后1周比较

表3 两组患者术后并发症情况比较[n(%)]

a：P<0.05，与治疗前比较；b：P<0.05，与治疗后1周比较；c：P<0.05，与观察组比较

表4 两组患者氧化应激和炎症因子水平比较

a：P<0.05，与治疗前比较；b：P<0.05，与观察组比较

3 讨 论

乙肝发病率较高，为导致肝硬化最常见的病因[4-5]，而脾亢是肝硬化的重要并发症，常导致患者PLT减少、贫血等[6-7]。导致乙肝后肝硬化脾亢的主要原因有脾脏过留、RBC被破坏、血细胞自身抗体形成、乙肝病毒抑制等。

脾动脉栓塞术可分为全脾栓塞、脾动脉栓塞和部分栓塞，目前认为部分脾栓塞最安全，但术后脾脏容易再生，从而诱导脾亢复发，因此脾动脉栓塞术远期效果不确切[8-9]。而脾切除是既往治疗脾亢的主要方式之一，但脾脏部分切除容易出现出血、感染等并发症[10-11]。且脾切除术不适用于肝功能Child-Pugh C级以上的患者[12]，因此本研究纳入的患者均为Child-Pugh A、B级患者。

本研究对比了不同治疗方式术后肝功能、血常规及并发症发生情况，结果显示术后1周RBC、PLT均较术前升高，而术后6个月RBC、PLT较术后1周下降，可能由于脾动脉栓塞术后消除了脾脏破坏功能，而之后的脾脏再生导致RBC、PLT被破坏，进而出现RBC、PLT减少的情况[13-14]，提示对于Child-Pugh A、B级的肝硬化短期内脾动脉栓塞术具有较好的疗效，但远期容易再次出现脾亢。同时，本研究显示治疗后6个月对照组感染率明显高于观察组(P<0.05)，这与既往研究结果一致[15]，说明脾动脉栓塞术远期的感染率较低。

MDA是脂肪过氧化的产物，可以对细胞造成氧化应激损伤。AOPP是反映蛋白质氧化程度的敏感指标，能及时准确地反映机体的氧化损伤程度[16-18]。肝硬化患者普遍存在氧化应激，其体内反映氧化应激水平的MDA和AOPP迅速升高，笔者发现观察组术后血清AOPP和MDA水平明显下降且低于对照组，进一步对比了两组患者炎症因子指标。IL-6和IL-18是淋巴细胞分泌的重要细胞因子，当其水平上升时可诱导体内巨噬细胞和中性粒细胞在局部浸润从而导致局部炎性反应活化，可以反映机体炎性反应损伤程度[19-21]。观察组患者血清中IL-6、IL-18水平明显低于对照组(P<0.05)，可能与肝硬化部分性脾脏栓塞术降低了氧化应激反应程度和炎性反应有关。

综上所述，脾切除术后远期具有较高的感染率，而脾动脉栓塞术技术成熟，部分性脾脏栓塞术后不良反应少，近期治疗效果与脾切除术类似，虽然远期脾亢容易复发，但分次部分性脾动脉栓塞能达到较好的疗效，且不增加患者负担，值得推广运用。

[1]马德强，李东，张银华，等．脾动脉栓塞治疗肝硬化继发脾脏功能亢进的临床效果观察[J]．临床内科杂志，2013，30(10)：686-687．

[2]RIOS R,SANGRO B,HERRERO I,et al.The role of thrombopoietin in the thrombocytopenia of patients with liver cirrhosis[J].Am J Gastroenterol,2005,100(6):1311-1316.

[3]徐家华，李茂全．部分脾动脉栓塞术治疗肝炎肝硬化脾功能亢进[J]．介入放射学杂志，2009，18(2)：155-158．

[4]邢卫红．CT平扫及增强检查对于脾栓塞手术效果的评价[J]．中国医疗设备，2016，31(10)：55-57．

[5]杨健，周培华．部分脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进症32例疗效观察[J]．重庆医学，2011，40(10)：1006-1007．

[6]杨玉奇，张慧，李昕，等．乙型肝炎、丙型肝炎合并EB病毒感染与肝硬化发生的横断面研究[J/CD]．中国肝脏病杂志(电子版)，2015，7(4)：90-93．

[7]曾涛，张丹．原发性胆汁性肝硬化与病毒肝炎性肝硬化的临床超声诊断比较[J]．中国中医药科技，2014，20(1)：262-263．

[8]吕行，陈勇．肝炎后肝硬化所致脾功能亢进临床研究进展[J]．中华肝胆外科杂志，2016，22(9)：642-645．

[9]朱西琪，程永德，陈刚．部分脾栓塞在继发性脾功能亢进中的应用现状[J]．介入放射学杂志，2009，18(8)：627-630．

[10]吴蕾，黄春红，胡锦华，等．部分脾栓塞术降低肝硬化患者肝静脉压力梯度的初步观察[J/CD]．中华消化病与影像杂志(电子版)，2016，6(3)：118-123．

[11]谢玉梅，李冰，马力，等．丙型肝炎肝硬化患者脾切除或部分脾栓塞术后抗病毒治疗的疗效观察[J]．中华肝脏病杂志，2012，20(2)：112-115．

[12]王宁，阎英，郭占文，等．肝硬化并发脾功能亢进患者部分性脾栓塞的临床应用[J]．中国老年学杂志，2014，34(1)：79-81．

[13]杜品清，胡毅，卢武胜．脾动脉部分栓塞与脾切除治疗脾功能亢进症的疗效比较[J]．西部医学，2011，23(10)：1883-1884．

[14]蔡明岳，曾昭吝，黄文薮，等．部分性脾栓塞术后并发症的危险因素分析[J]．中华放射学杂志，2016，64(1)：62-64．

[15]卢武胜，贺庆，郑志勇，等．脾动脉栓塞与脾切除的对比分析[J]．介入放射学杂志，2006，15(7)：399-401．

[16]王彤，赵卫，胡继红，等．肝硬化脾功能亢进部分脾动脉栓塞术后严重并发症相关因素分析[J]．介入放射学杂志，2016，25(7)：619-623．

[17]XU R Y,LIU B,LIN N.Therapeutic effects of endoscopic variceal ligation combined with partial splenic embolization for portal hypertension[J].World J Gastroenterol,2004,10(7):1072-1074.

[18]帅剑锋，于庆生，潘晋方，等．儿童肝豆状核变性合并脾功能亢进外科治疗[J]．肝胆外科杂志，2012，20(1)：43-46．

[19]王晓晨．GLP-1对非酒精性脂肪性肝病大鼠氧化应激损伤的干预[D]．沈阳：中国医科大学，2015．

[20]赵蔚，瞿志军，李国航，等．CRP、PCT、IL-6对评价肝硬化伴全身炎性反应综合征预后的意义[J]．重庆医学，2015，44(22)：3050-3052．

[21]CHIKAMORI F,KUNIYOSHI N,KAWASHIMA T,et al.Short-term portal hemodynamic effects of partial splenic embolization for hypersplenism[J].Hepatogastroenterology,2007,54(78):1847-1849.