益肾养阴通络方治疗气阴两虚型2型糖尿病肾病Ⅲ期临床观察

文辉，易桂生，胡小慧

桂林医学院附属医院，广西 桂林 541001

糖尿病肾病是指以肾小球毛细血管基底膜增厚，系膜区扩张为病理改变，由糖尿病引起的肾小球硬化症，临床主要表现为持续性蛋白尿，是糖尿病患者最常见的并发症之一，也是导致糖尿病患者死亡的重要原因。糖尿病患者病程10年以上者约50%并发糖尿病肾病，5～10年后可出现终末期肾功能衰竭[1]。尽早治疗对于防治本病的发展有重要的意义。笔者采用中西医结合治疗2型糖尿病肾病Ⅲ期气阴两虚型患者，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]中关于消渴病的诊断、分型标准。西医诊断标准：①1999年WHO提出的“糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准”与1999年WHO国际高血压联盟公布的高血压的诊断分级标准；②糖尿病肾病诊断、分期标准运用1989年丹麦学者Mogensen提出的标准[3]。

1.2 纳入标准 ①符合糖尿病肾病诊断、分期标准属于糖尿病肾病Ⅲ期者；②符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]中医消渴病诊断标准与中医气阴两虚型辨证标准；③符合1999年WHO提出的糖尿病诊断、分型标准属于2型；④年龄40～74岁；⑤收缩压＜140 mmHg，舒张压＜90 mmHg；⑥签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①不符合纳入标准者；②入选后治疗4～6周，空腹血糖(FBG)＞7.8 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L或糖化血红蛋白(HbA1c)＞7.5%者；③近期发生严重心、脑血管事件者；④有严重其他原发性肾脏病或引起尿蛋白的疾病。

1.4 一般资料 观察病例为2015年1月—2017年3月将符合纳入标准的80例患者按随机数字表法分为2组各40例。对照组男22例，女18例；年龄50～74岁，平均(60.0±6.3)岁；病程9.7～19年，平均(13.5±3.9)年。治疗组男26例，女14例；年龄50～72岁，平均(60.7±5.8)岁；病程9.5～18年，平均(13.4±4.6)年。2组患者年龄、性别、病程等经统计学处理，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组 西医常规治疗：①低盐低脂低蛋白糖尿病饮食，饮食运动健康指导；②常规控制血压、血糖，FBG＜8.2 mmol/L，HbA1c＜7.5%，当发现FBG和HbA1c不达标，在排除各种影响因素后，酌情调整降糖西药的用量，血压控制在＜140/90 mmHg；③对症治疗其他兼症。

2.2 治疗组 在西医常规治疗的基础上，给予益肾养阴通络方，处方：黄芪20 g，太子参、女贞子、墨旱莲、葛根、丹参、地龙各15 g，山茱萸、芡实、鬼箭羽各10 g，水煎，取汁400 mL，分早、晚2次，饭后温服，每次200 mL。汤药由广西桂林医学院附属医院药剂科提供。兼症加减用药：水肿明显者加泽泻、薏苡仁；血瘀明显者加泽兰；内热者加地骨皮。

2组治疗12周为1疗程。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①一般项目：心率、血压、呼吸、心律等，分别于0、4、8、12周随访记录1次；②实验室检查：餐前、餐后2 h血糖、24 h微量白蛋白(TP/24 h)、尿蛋白排泄率(UACR)、HbA1c、C-反应蛋白(CRP)，肾功能变化，于0、12周检查分别记录1次。③症状积分参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]，症状分重、中、轻、无4级，分别记6、4、2、0分，依症状积分减少的百分比进行疗效评价。

3.2 统计学方法 采用SPSS13.0统计分析软件。计量资料采用t检验，以(±s)表示，等级资料描述频数、百分比采用秩和检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]中有关治疗消渴病和慢性肾炎的相关内容，确定疗效判断标准。临床痊愈：临床症状、体征消失，证候积分减少≥90%，24 h尿蛋白定量恢复正常；显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%，24 h尿蛋白定量减少≥40%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，24 h尿蛋白定量减少≤20%；无效：达不到以上标准或恶化。

4.2 2组临床疗效比较 见表1。2组临床疗效比较，总有效率治疗组72.5%，对照组35.0%，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

4.3 2组治疗前后中医证候积分情况比较 见表2。治疗前，2组中医证候积分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，2组中医证候积分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

4.4 2组治疗前后TP/24 h、UACR、HbA1c、CRP、肌酐 (Cr)比较 见表3。治疗前，2组TP/24 h、UACR、HbA1c、CRP、Cr分别比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，治疗组TP/24 h、UACR、CRP、Cr分别与治疗前比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；2 组间 TP/24 h、UACR、CRP、Cr比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。2组HbA1c治疗前后及治疗后组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表1 2组临床疗效比较(±s) 例

表1 2组临床疗效比较(±s) 例

与对照组比较，①P＜0.05

组 别治疗组对照组n 临床痊愈40 40 52显效14 5有效10 7无效11 26总有效率(%)72.5①35.0

表2 2组治疗前后中医证候积分情况比较(±s) 分

表2 2组治疗前后中医证候积分情况比较(±s) 分

与对照组治疗后比较，①P＜0.05

组 别治疗组对照组n 40 40治疗前13.47±8.02 13.53±7.98治疗后9.86±5.46①13.41±7.53

表3 2组治疗前后TP/24 h、UACR、HbA1c、CRP、Cr比较(±s)

表3 2组治疗前后TP/24 h、UACR、HbA1c、CRP、Cr比较(±s)

与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别治疗组n对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后40 40 40 40 TP/24 h(mg)197.67±55.75 69.47±49.98①②196.79±54.87 99.27±53.13 U A CR(mg/24 h)156.15±48.16 59.87±11.36①②157.23±49.38 136.65±38.42 H bA 1c(%)6.73±0.56 6.23±0.96 6.85±0.78 6.15±0.98 CRP(μmol/L)28.69±6.85 9.36±1.67①②28.78±6.89 27.56±5.85 Cr(mg/L)129.25±29.15 105.27±19.45①②128.45±28.78 118.87±27.43

5 讨论

糖尿病肾病是糖尿病引起的肾脏病变，也是其最重要的微血管并发症之一，肾小球基底膜增厚是糖尿病肾病主要病理改变。早期糖尿病肾病的标志为微量白蛋白尿，早期检测与积极治疗微量白蛋白尿不但可以有效减少终末期肾病的发生，而且对降低糖尿病患者肾、心、血管等并发症的发生率具有重要意义。

本病属中医学膏淋、水肿范畴。本病病程长，久病、药毒易于损伤人体脾胃之气，久病伤阴，肾阴亏虚，阴虚内热，久至伤血而致血瘀；虚火内生，中灼脾胃而消谷善饥，肾失濡养，水精直趋下焦随小便而出，至发为本病，病位主要在脾、肾，其病机为正虚邪实，瘀血贯穿始终。正虚即为脾肾阴虚；邪实即为血瘀、水湿、湿热、湿浊。戴京璋等[4]认为，本病的病机为，肾虚血瘀，并提出了微型癥瘕形成学说。王元英等[5]认为，糖尿病肾病遵循肝肾阴虚-气阴两虚-阴阳两虚的证型规律发展，其中气阴两虚证，在糖尿病肾病早期及临床期常见。《内经》载：“五脏柔弱者，善病消瘅。”从中可以看出，消渴及消渴肾病发病的内因是五脏虚弱。张锡纯指出：“消渴之症，皆起于中焦而及于上下。”杨芳等[6]指出，“脾虚为发病的始动因素”。《内经》载：“肾脆则善病消瘅易伤”，认为糖尿病肾病的发生，其本虚在肾。以上理论提示：脾气亏虚，肾阴不足，瘀血内阻为糖尿病肾病早期主要发病机理之一。

本研究采用益肾养阴通络方加减为主方，黄芪、太子参、山茱萸、芡实补益脾肾以补虚，黄芪可通过降低血清血管内皮生长因子，升高血清可溶性血管内皮生长因子受体，减少慢性肾脏病患者蛋白尿，降低血肌酐，改善临床症状[7]；山茱萸，功效补益肝肾，收敛固摄，现代研究发现，山茱萸提取物对降低血糖和维持血糖有一定的作用[8]。女贞子、墨旱莲均能补肝肾阴，现代研究表明，墨旱莲有增强免疫的作用[9]。葛根，功能生津止渴；研究发现，葛根素能减少早期2型糖尿病肾病患者的尿微量白蛋白，并降低患者空腹血糖的作用[10]。丹参，功能活血通经，凉血消痈，安神；卢伟波等[11]研究显示，丹参提取物可有效降低早期糖尿病肾病患者的炎症反应，改善肾血管内皮功能，因为血管内皮炎症所致的血管内皮功能障碍是糖尿病肾病发病环节之一。地龙，功能清热熄风，通经活络；戈娜等[12]发现，地龙对糖尿病肾病大鼠的肾脏有一定保护作用，低剂量组和高剂量组都可减少实验大鼠的尿微量白蛋白，并可降低肾脏Ⅳ型胶原蛋白表达，对肾脏有保护作用。鬼箭羽，功能破血、通经、散瘀止痛；研究表明：鬼箭羽具有解热利尿、降血糖、调血脂及延缓动脉粥样硬化等作用[13]。纵观全方，补益脾肾，养阴生津，活血通脉，诸症自愈。益肾养阴通络方对2型糖尿病肾病Ⅲ期气阴两虚型患者总有效率达72.5%，提示其有较好疗效。治疗组较对照组能降低TP/24 h、UACR、Cr、CRP，差异均有统计学意义(P＜0.05)，体现了益肾养阴通络方联合西医治疗，较单纯西医常规治疗在2型糖尿病肾病中的治疗体现出更好的临床疗效。

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[4]戴京璋，吕仁和，赵进喜．糖尿病肾病中医证治[J]．北京中医药大学学报，2002，25(5)：65．

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