肝病科静脉输液常用药物配伍不安全因素分析与护理对策

许丽红，李 静，李粉香，郭小利

（西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710003）

静脉输液是我国目前临床常规治疗手段之一。据调查，我国静脉输液给药占全部用药比率超过了44.5%[1]。在医院接受静脉输液治疗的住院患者超过90%[2]。近年来，临床药物品种日益更新，静脉药物配伍日趋复杂，给护理工作带来一定困难。本研究结合静脉给药特点，对肝病患者临床常用静脉药物配伍时的不安全因素进行原因分析，总结实施对策，给临床护理人员安全配输药物提供借鉴与依据。

1 药物配伍常见不安全因素举例及成因分析

1.1 途径选择不合理

前列地尔注射液，临床输液时不良反应较多见。张艳等[3]发现将前列地尔注射液10 ug加入0.9%氯化钠注射液100 mL静滴，静脉炎的发生率6.67%明显低于采用0.9%氯化钠注射液100 mL静滴中直接入壶给药（静脉炎发生率46.67%）。陈雪飞[4]指出采用250 mL 0.9%氯化钠注射液稀释同量前列地尔注射液，静脉炎发生率为5.26%。但鉴于肝病尤其是腹水患者的入水量限制，宜用前列地尔注射液10 ug加入0.9%氯化钠注射液100 mL缓慢静滴，一般10～30滴/min，患者主观不适症状减轻，住院满意度提高。

1.2 溶媒选择不合理

注射用泮托拉唑呐、奥美拉唑钠，张文华[5]在研究中报道奥美拉唑钠水溶液的稳定性受PH值、重金属离子、氧化物等多种因素影响，在碱性条件下较稳定，在酸性条件下易分解。因此，应将药物溶于100 mL 0.9%的生理盐水静脉输入，时间不少于15 min。此外，研究发现：泮托拉唑钠、奥美拉唑钠与复方氨基酸注射液[6]、还原性谷胱甘肽[7]、氨甲苯酸[8]在输液管中接触，墨菲氏壶内均出现乳白色浑浊，存在配伍反应。

1.3 溶媒剂量不足

注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸，用于肝内胆汁淤积的肝硬化患者。其冻干粉针需用所附专用溶剂、足量溶解。溶剂量不足将导致患者出现恶心、不适症状。

1.4 药品剂量不合理

注射用门冬氨酸鸟氨酸，使用中可用0.9%的氯化钠、5%或10%葡萄糖溶液稀释，其浓度不应超过2%。临床上偶见医务人员不能合理用药，医嘱剂量过大，浓度升高，引起患者恶心、呕吐等消化道反应及静脉炎的出现。

1.5 多种药物联合使用

多烯磷脂酰胆碱，保存于2～8℃。配制溶液时，只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释。输注过程中溶液应保持澄清，药物之间衔接可用适量葡萄糖溶液冲管。研究发现[ 9]，多烯磷脂酰胆碱注射液与复方氨基酸、丹参、氨甲环酸药物存在配伍禁忌，均出现不同程度的浑浊、沉淀反应。

2 肝病患者静脉常用药物不安全因素成因分析

2.1 肠外营养药物

2.1.1 丙氨酰谷氨酰胺

是一种浓度高、刺激性大的高渗性溶液，易引起患者局部疼痛不适，临床不能直接使用。诸敏等在研究中指出5%葡萄糖溶液和复方氨基酸注射液是稀释丙氨酰谷氨酰胺注射液的最佳载体[10]。而注射用丙氨酰谷氨酰胺，附有专用溶剂溶解。规格20 g须用100 mL溶剂溶解，规格10 g溶剂减半溶解，再与载体溶液一起输注，混合液的丙氨酰谷氨酰胺最大浓度不应超过3.5%。药量过大或稀释液不足，导致药物浓度过大，会引起输液患者恶心、呕吐、头晕等不适。临床护理人员误以为其发生过敏反应，实则为个别护士缺少慎独精神，缺乏药理相关知识所致。

2.1.2 复方氨基酸制剂

李明等[11]在研究中发现复方氨基酸注射液引起的不良反应（ADR）在＞60岁年龄段构成比高，且在用药半小时之内发生多。李峰梅[12]研究分析中提出确定有既往过敏史患者发生ADR的占23.97%。此外，临床发现：复方氨基酸的不良反应主要表现为患者自觉恶心、想吐、头晕等症状，若输液时滴注较快也极易发生。因此，应严密控制给药速度，每分钟以不超过40滴为宜。

2.2 复方中药制剂

中药制剂成分复杂，在提取过程中不能完全去除杂质，有色素、淀粉、蛋白质等成分以胶态形式存在于药液中。这些杂质本身即为过敏物质，与输液配伍后，受其他物质干扰、浓度高和pH值的改变而析出不溶性微粒[13]，输液反应发生率较高。

2.2.1 丹参注射液

研究发现，与氯化钾或氯化钠混合，其中K离子和Na离子因盐析作用出现沉淀[14]。故丹参注射液应使用5%、10%葡萄糖溶液作为溶媒稀释。由此推及，丹参酮，复方丹参等丹参类药物也不能与氯化钾及氯化钠输液混合，防止不良反应发生。

2.2.2 苦黄注射液

能促进胆汁分泌和排泄。其成分中含有携带大量具有较强致敏性的绿原酸的茵陈，因此，岳秀娟等[15]在研究中提出绿原酸或许是苦黄注射液致不良反应的原因之一。郭锦辉等[16]在苦黄注射液致不良反应分析中也指出苦黄注射液所致严重不良反应较少，主要表现为过敏反应，多发生在输液过程前20 min之内。

2.3 利尿剂

利尿剂是肝硬化腹水患者临床治疗的常用药物，静脉给药常伴有一些不良反应。噻嗪类利尿剂不能与葡萄糖酸钙同用，否则可增强肾脏对钙离子的重吸收而引起高钙血症。速尿（呋喃苯胺酸）不宜与酸性药物配伍，也不宜用葡萄糖溶液稀释。临床发现1例使用速尿40 mg+50%葡萄糖溶液20 mL，5 min后变为乳白色浑浊。这与陶宙镕[17]的研究报道一致，速尿注射液宜单独或使用生理盐水稀释后静脉推注。张艳等[18]在报道中也提到用生理盐水稀释托拉塞米至10 mL静脉注射对预防和缓解直接静脉注射所致的局部疼痛效果明显。

2.4 葡萄糖酸钙注射液

说明书中提到葡萄糖酸钙注射液须稀释后缓慢注射，每分钟不超过5 mL。姚玲玲在研究中发现10%的葡萄糖酸钙1.0g+50%的葡萄糖液20 mL静脉注射的不良反应明显高于10%的葡萄糖酸钙1.0 g+5%葡萄糖液50 mL。马小兵在研究中指出葡萄糖酸钙氯化钠注射液100 mL（葡萄糖酸钙1.0 g+氯化钠0.9 g）静脉滴注的不良反应低于1.0 g葡萄糖酸钙+10%葡萄糖溶液100 mL。因此，葡萄糖酸钙注射液宜使用适量生理盐水稀释。主要原因为0.9%的氯化钠注射液为等渗溶液，人体适应性好。杨平存在研究中指出10%的葡萄糖酸钙通过静脉泵入导致不良反应的发生率15.56%明显低于静脉滴注27.48%及静脉注射54.97%，主要为给药速度较快引起。

3 护理对策

3.1 护理人员对常用药物相关知识知晓率偏低

护理人员面临药品种类繁多，临床工作量大，人力资源相对紧张的现状，难免出现一些护理用药缺陷。美国科学院医学研究所一项统计结果显示，在美国，所有的医疗错误中，给药错误最为常见，其中来自护士的占34%。主要原因是护士对药品及病人的信息掌握不充分。刘改红等提到ICU护理人员对血管活性药物相关知识认知状况得分为（73.6±5.7）分，胡艳兴等指出普外科护理人员对常用化疗药物相关知识知晓率平均为（58.93±7.65）分。说明护理人员对科室常用药物的知晓率偏低。

3.2 合理使用药物说明书，配液输液过程规范管理

说明书是护理人员获得药品相关知识的直接信息来源，也是患者及家属查看护士安全用药的依据。因此，医务人员静脉给药前应认真查阅说明书，熟悉药物性质及配伍禁忌；应用新药时，详细了解药物注意事项，做好说明书的规范使用。同时，在配液输液过程中，护理人员应注意以下八方面：①有配伍禁忌的药物在输液卡中清晰注明，采用间隔输入。②药物应选择适当足量的溶媒稀释，避免发生配伍反应。③给药剂量、途径科学合理，尽量减少患者不适症状。④药液宜现配现用，防止配置时间过长，使其稳定性下降而出现沉淀或变色现象。⑤不要忽略换药时输液管中的配伍禁忌。在有配伍反应的药物转接过程中，宜采用适量0.9%生理盐水冲管，20 mL为宜。⑥过敏体质者或有输液反应史者,在用药前要详细询问,少用或慎用有过敏史的药物。⑦输液开始30 min内，护理人员应加强巡视，观察皮肤变化、输注滴速及患者用药感受，液体滴毕嘱托其卧床观察30 min，以免个别患者发生迟发型过敏反应。

保障用药安全是患者疾病治疗的基础。肝脏疾病的住院患者接受静脉输液治疗的比率约超过95%，临床依据患者病情变化，补液量会增加，多组液体在一定时间输入患者体内，不仅须保证输入的准确性，更要重视其规范性。输液风险贯穿在静脉输液过程的每一个环节，保证患者静脉给药安全对于护理人员意义深远。