月经失调性子宫出血的发病机制和治疗进展

2018-01-29张明星

实用妇科内分泌杂志(电子版) 2018年2期

关键词：子宫出血孕激素生长因子

张明星，葛华*

（内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院，内蒙古包头 014040）

月经失调性子宫出血在妇科中属于一类尤为普遍的病症，发病率逐年增高，且治疗后易复发。调研其相关的患病机制并选取适宜的治疗方式已获得了医学领域的重视。

1 月经失调性子宫出血的发病机制

1.1 下丘脑-垂体-卵巢轴调节异常

有学者认为，月经失调性子宫出血为神经内分泌机制调节失常所致。对于青春期患者来说，下丘脑-垂体-卵巢轴未发育完全，对雌激素变化不敏感，导致卵泡刺激素水平相对低，从而无法对黄体生成素峰值进行诱导，不能诱发排卵。对于育龄期女性来说，发生月经失调性子宫出血的主要原因是受到分娩后神经内分泌调节轴恢复不良的影响[1-2]。围绝经期月经失调性子宫出血患者的发病原因是卵巢功能衰退，雌激素水平相对较少，引起促性腺激素水平持续增高，无法形成排卵前的峰值，从而诱发子宫异常出血。

1.2 子宫内膜微环境异常

1.2.1 血管活性物质

子宫内膜血管活性物质包括：NO，ET，AT，PG等。一氧化氮（NO）由NOS催化左旋精氨酸产生，有研究表明，NO在月经失调性子宫出血患者的内膜中含量增高，预测NO借助扩充子宫螺旋动脉把控子宫内膜本身的脱落与渗血，有专家指出了，NO能够扩充子宫肌层，使得子宫渗血提升和出血时间的延长。内皮素（ET）可导致子宫螺旋小动脉的收缩，研究表明，ET在月经失调性子宫出血患者的子宫内膜中分泌不足，造成子宫血管收缩障碍，导致子宫出血不止[3-4]。血管紧张素（AT）具有较强的缩血管作用，研究表明AT在子宫异常出血患者内膜血管中的低表达造成血管收缩力降低，临床上表现为出血增多和出血时间延长。研究表明前列腺素（PG）与月经失调性子宫出血有着密切关系，PGF2a为血管收缩剂，PGE2为血管舒张剂，二者比例失调（PGF2a/PGE2显著增高，使其血管连续性扩张，无法产生血栓，致使出血时间延长）导致子宫异常出血。

1.2.2 生长因子

研究表明，子宫内膜生长因子与血管生成有关，其中最重要的生长因子为血管内皮生长因子（VEGF）。有研究表明，子宫异常出血患者子宫内膜中表达下降，使得微血管形成减少，导致子宫内膜血管发育不良，引起不规则出血[5-6]。另外，碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）也可诱导血管生成，其在患者子宫内膜中的表达也降低，与VEGF协同影响子宫内膜血管的再生功能。

1.2.3 性激素受体

正常情况下，神经内分泌机制主要通过雌孕激素调控正常月经形成。有研究表明，月经失调性子宫出血患者子宫内膜中雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）的表达水平均增高，PR作用于VEGF，使得后者分泌减少，微血管形成障碍，导致子宫异常出血[7]。另外有研究表明，月经失调性子宫出血患者子宫内膜中雌激素受体（ER）表达无明显差异、孕激素受体（PR）表达增多。

1.2.4 细胞产生死亡

细胞产生死亡即一类经由基因把控的自行性细胞死亡，细胞本身的繁殖及细胞相应的死亡彼此均衡才可以保持身体相应的平稳[8-9]。目前发现的抑制凋亡因子主要有Survivin（于患者子宫内膜上表达增强）、mp53、Ras、Bcl-2与Bcr/Abl等，而促使细胞产生死亡的因子囊括了Wp53、Bax、Apr-1/Fas等，而促使细胞产生繁殖的因子尤为关键的即繁殖细胞核抗原（PCNA）。目前研究结果尚未统一。

2 月经失调性子宫出血的治疗进展

2.1 药物治疗

2.1.1 孕激素内膜剥落

因为内膜不具备孕激素干涉，让子宫内膜无法变换至分泌期，一般借助20 mg的黄体酮肌肉注射，1次/d，连用3～5天。停药后2～3天发生撤药性出血，如同一次排卵月经，随后新生内膜增生修复创面止血。适合贫血程度较轻（血红蛋白＞90 g/L）及长期淋漓不尽的患者[10-11]。止血过后调节月经时间能够借助黄体酮定时施以撤退或是后半周期这一治疗方式。

2.1.2 雌激素内膜发育

施药理念即借助过量的雌激素促使内膜处于原本的状况之上进行繁殖，进而修复创面达成止血这一目标。适用于内源性雌激素分泌不足，贫血（血红蛋白＜70 g/L）患者及青春期未婚女性，常用药物为妈富隆。止血后按照每3天递减不超过1/3的方法递减。

2.1.3 内膜萎缩

止血理念即过量生成孕激素借助负反馈阻碍垂体分泌出促性腺激素，让子宫内膜萎缩进而达成止血这一目标[12]。联合雄激素可减少出血量。

2.1.4 GnRH激动剂

代表药物为米非司酮（诊断性刮宫后），用于围绝经期妇女，出血量大伴内科疾病患者。

2.1.5 辅助止血药物

氨甲环酸效果好，阴道丹那唑栓剂。

2.1.6 中药治疗

祖国文化博大精深。