基于资源依赖理论视角的医院-社区慢病医疗服务协作研究进展

2018-01-29许诗瑶苗豫东曹慰栋

中国医院 2018年2期

■ 许诗瑶苗豫东曹慰栋

慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）防控是全球亟待解决的健康命题，也是人口老龄化的中国所面临的严峻挑战。慢性病患者需要利用长期的初级保健服务和一定的专科服务以获得好的健康结果。鉴于慢性病患者剧增及其上述医疗需求特征，新医改以来，中国政府不断通过卫生资源整合，加强城市大医院与社区卫生服务机构（以下简称“医院-社区”）的协作，促进医院-社区为慢性病患者提供连续、综合的医疗服务。我国在医院与社区开展慢病医疗服务协作的探索中形成了多种协作模式，其中包括建立转诊绿色通道[1]、成立社区医疗专家团队与领导小组、搭建信息平台，共享居民健康档案等具体协作内容。本文的目的在于归纳现有关于医院-社区慢病医疗服务协作的文献，从资源依赖理论视角，分析我国医院-社区开展慢病医疗服务协作所需的资源，并基于文献发表结果，统计各类资源优先顺序，以期为未来优化医院-社区协作政策的制定提供循证依据。

1 医院-社区慢病医疗服务协作中的资源依赖

从资源依赖的角度看，医院与社区各自拥有对方所需的资源。其中，医院具备了各科的专家团队、高质量的诊疗设备物资、患者中较高的公信力等资源；社区拥有居民连续的健康信息、便捷的就诊条件、政策的支持等资源。双方均具备某些“对方不具备的优势资源”，促使两者在为慢病患者提供连续医疗服务的过程中形成相互依赖，相互协作的关系。显而易见，寻找医院-社区慢病医疗服务协作关系所依赖的资源，并确定其重要性，将为建立和完善纵向整合的慢病医疗服务体系提供决策依据。

2 医院-社区慢病医疗服务协作关系所需的资源

2.1 文献检索

选取中国知网、万方数据知识服务平台、维普网三大数据库为检索统计源，以SU=(‘医院’*‘社区’)*(‘合作’+‘协作’)为检索词，检索2012-2017年的中文期刊文献，共检索出文献769篇，去除重复及不相关文献后剩余383篇文献，统计各篇文献中认为对医院-社区慢病医疗服务协作重要的资源及其数量。

2.2 结果

文献统计分析表明，更多的学者认为医疗信息网络（29.77%）是目前医院与社区在慢病医疗服务协作中所需的重要资源，其次为跨机构医疗服务团队（20.89%）、双向转诊制度（1 9.5 8）、医保激励制度（15.67%）、绩效管理体系（15.14%）、医疗设备物资（9.66%）、财政补偿（8.09%）等。可以看出，以上7种资源在医院-社区慢病医疗服务的协作中受到了较为广泛的关注，应该成为后续改革资源整合加强的重点方向。

2.3 讨论

2.3.1 医疗信息网络。随着信息技术的发展与应用，其在医疗服务中的优势也日益明显。利用互联网可实现医院和社区的对接，建立慢病报告与防治的专用平台[2]，不仅可以整合卫生服务资源，还能共享慢病患者的信息。同时，通过网络对慢病患者进行远程随访也能够提高其康复水平。杨丽等[3]通过对比研究发现，基于互联网的合作型慢病随访可有效提高慢病诊疗的准确性，并能形成良好的医患关系。因此，医院与社区在慢病治疗的过程中可利用信息网络，减少信息流动过程中的损耗与变质[4]，提高二者协作的质量与效率。

2.3.2 跨机构医疗服务团队。医护人员是开展各种医疗活动的主体，影响着慢病患者的就医习惯。目前，我国社区医护人员存在着数量不足、质量不齐[5]的现象，缺乏专业的临床经验，对慢病患者的管理较为单一，无法满足患者所需的专业健康指导。医院具有人才资源优势，应加强医院与社区的医疗人才流动。医院的临床专家与社区医务人员形成的医师团队，通过制定专业性的慢病康复计划、专家带教家庭医生等措施[6-7]，可在提升慢病患者的生命质量，为其提供更加持续、全面的健康管理的同时，进一步加强社区医务人员在素质和水平等方面的专业能力。

2.3.3 双向转诊制度。由于医院与社区的医疗服务侧重点不同，连续、高效的双向转诊过程在两者的协作中发挥了重要的作用。双向转诊通道能够为社区的慢病患者提供综合医院的检查、住院等优先权[8]，并保证其在恰当的时间转回社区进行康复，是医院与社区之间无形的资源。医疗水平的差距、信任机制的缺失、转诊标准模糊不清、缺乏有效监督机制等问题，导致我国目前双向转诊存在着上转容易下转难[9]、转诊过程不规范的现象。医院与社区需采取有效措施，如明确转诊指征[10]、规范转诊流程等，建立起畅通有序的双向转诊通道，提高转诊效率。

2.3.4 医保激励制度。完善的医保制度是提高协作效率的重要途径之一，激励效果不足将会导致医院与社区的协作积极性下降，需方不能合理地根据病情的需求选择医疗资源，造成资源的浪费[11-12]。为有效发挥医保的作用，我国需进一步扩大不同医疗机构之间慢病就诊的报销比例差异和下转患者的医保政策倾斜，并给予医院适当补偿防止其政策性亏损[13-14]。从而通过价格变化引导需求，激励医患双方形成良好的就医格局。

2.3.5 绩效管理体系。完善的绩效考核制度能够在医疗工作中约束低效的服务，激励高效的服务。医院原先已建立了较为有效的绩效考核机制，可以认为是其优势资源之一。有学者表示在医院与社区的协作过程中，社区可沿用医院目前的绩效考核方案[15]，但段新绘等[16]指出，医院根据自身情况形成的绩效考核标准，适用于各科室权威性的管理模式，却无法很好地提供医院与社区协作时非权威性运行模式所需的约束，反而不利于两者合作的进行。因此，医院与社区在为慢病患者提供医疗服务的协作中，需要合理参照医院绩效考核的方法，并发展适用于医院-社区慢病服务合作的绩效管理体系，以调动双方的积极性[17]，提高慢病患者的满意度。

2.3.6 医疗设备物资。目前我国仍存在基层与医院的基本药品在种类、数量上无法完全衔接[18]，社区的检查仪器、质量控制标准与医院存在差距等问题，制约了慢病患者的双向转诊和延续性治疗，进而影响其对社区的信任和服务的利用[19]。政府部门还需继续完善基本药物制度等药品相关政策，适当放开医院-社区合作中对基层的用药限制[20-21]，并通过建立统一高效的检查中心进行集中检测，实现检查结果的互认，保证质量控制的统一[22]，从而进一步加强医院-社区医疗合作过程中设备物资的充足与统一，保持慢病治疗的连续性。

2.3.7 财政补偿。财政资金支持可推动医院与社区在慢病医疗过程中的长期合作，并保持其稳定性[23]。如建立完善的财政补偿制度和相关监督机制，在保证资金投入合理性的同时也可避免医院出现趋利行为[24]。另外，除通过政府直接投入财政资金的补偿方法外，也可设置第三方补偿机构，代替政府对医院与社区的财政经费进行统一的管理，灵活地根据合作医疗的具体情况进行不同程度的奖励，起到约束与激励共存的双向作用[25-26]。可见，明确政府在财政补偿中的作用和功能，加大对医院与社区合作中的财政支持力度，能够促进慢病医疗的可持续发展。

3 总结与展望

随着信息技术的发展，越来越多的研究者意识到远程医疗平台等信息技术的开发与普及在医院与社区慢病管理合作中的重要性。一个有效的信息管理平台不仅能够整合慢病患者的电子病历等信息，还能促进双向转诊、跨机构医疗服务团队合作等措施的落实，同时也可以提升患者的就医便捷程度。另一方面，医院与社区的合作过程中，政府也需要进一步完善相关的医保激励政策与绩效管理体系，加强对医疗设备物资和财政补偿的投入，在引导慢病患者就医的同时提升慢病管理的专业化与连续性，保证这种合作可持续发展。

总体而言，在我国现阶段慢病防控过程中，医院与社区建立服务协作关系是卫生制度改革重点探索的方向之一，通过明确医院与社区服务合作关系所依赖的资源，将有利于这种关系的强化和慢病服务体系的完善。

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