县级医院专科技术能力提升的探索与实践

2018-01-29谈永飞葛志军朱伯强

中国医院 2018年2期

■ 谈永飞葛志军朱伯强

县级医院上接城市优质医疗资源，下连乡镇基层医院，是统筹城乡卫生发展的纽带。作为农村三级医疗网络的龙头，县级医院承担着县域内基本医疗服务及危重急症患者的抢救任务，并承担着对基层医院的业务指导和人员培训。县级公立医院的能力是县域医疗卫生服务水平的体现。

多年来，我院围绕能力建设的目标、要求做了一些探索，落实了一些具体的举措。多年的体会是县级医院综合能力的全面提升需要医疗技术的支撑和带动，县级公立医院必须通过不断提升技术能力，以满足群众更快增长的医疗服务需求。

1 提升技术能力是县级医院可持续发展的灵魂

1.1 县级医院是“大病不出县”的守门员

县级公立医院改革实施一年，县域内群众就诊的流向发生了一些改变。据全市统计报表显示，城区医院特别是我院的就诊量呈持续上升趋势。事实上，刚刚完成布局和架构的社区医疗机构，其技术和服务的稳性格局尚未成型，在目前交通便利、医保支付等相关政策情况下，群众就医趋向于高等级医院，“小病进社区、大病进医院”的分级医疗体系优势难以有明显体现，因此，县级医院必然成为承载医疗服务快速增长的主要平台，是“大病不出县”的守门员。

1.2 专科技术水平是县级医院“能力托底”的基础

县级公立医院作为县域内三级医疗网络的“龙头”，承担着区域内基本医疗服务的“托底”作用。县级医院的服务能力是否能与地方经济文化共振合拍，承担一方百姓的看病就医需求，实现90%的患者看病就医不出县域等目标，很大程度上体现了县级人民医院的保障能力和水平。而医院的技术能力提升，是实现这一目标的支撑和保障。

1.3 提升技术能力来服务增收是县级医院维系持续发展的动力

新的医疗服务价格体系的实施，取消药品加成损失的70%通过提升医疗服务价格来补充，意味着医院以往“开方获利”的情况一去不复返。在经济运行格局发生变化的情况下，医院必须大力加强技术能力建设，通过扩大医疗服务范围和提高技术含量，合理增加收入，保障医院的运行和可持续发展。

1.4 常见病概念和诊疗手段的更新是县级医院跟上医学前沿的必然需求

县级医院的主要任务是县域内常见病、多发病的诊治。随着社会经济和医学的发展，病种结构发生了变化，常见病的概念也赋予更多的内涵，特别是诊疗手段和医疗方法都发生了较大的改变。传统的治疗方法和手段受到了挑战，作为县域“龙头”的县级医院，要跟上医疗发展的前沿，必须加强自身能力建设。

2 我院提升专科技术能力的探索和实践

医院的专科技术能力建设都必须顺应时代大势，其专科设置乃至业务规范都要不断革新，力求与时代合拍，这是需要狠下功夫的着力点。

2.1 完善专科布局，重视专科发展空间

近几年，我院顺应当地百姓看病就医的需求和自身发展的需要，于2010年按照三级综合医院标准完成全部临床医技学科的设置，并按专科发展趋势逐步建立二级分科和三级分科，使专业技术人员均由“多能”向“一专”发展。同时，顺应市场需求，小儿外科、核医学科、风湿免疫科、生殖医学科、肿瘤生物治疗中心、康复医学等新兴学科也从无到有，逐步在当地显现出专科优势。各专科均按照成建制病区规模设置，给专科的做大做强留存空间，实践证明，各专科均逐步发展壮大。

2.2 凝炼专科队伍，重视学科带头人培养

2.2.1 医院长期坚持实施人才梯队战略，重视临床专科队伍的构架和凝炼。一是实行了“限本招硕引博”的人员录用原则，人员招录由“满足需求”向“控制数量，保证质量”转变，提升专业技术人员队伍结构层次；二是加强基础培养和专科培养的结合，建设技能实训中心，规范青年医师的轮训，选拔青年骨干医师进入专科进修培养；三是建立院内技术项目准入的遴选考核制度，考核合格方能申请高一级技术项目的准入。

2.2.2 发挥学科带头人的引领作用，重视学科带头人培养。一是扩大视野，鼓励参加各级学术组织，参加高层次的学术活动；二是注重培养，鼓励参加入选各类培养工程；三是搭建平台，选送部分外语较好的学科带头人或后备学科带头人进入国外基地研修培训；四是院校联合，发挥好附属医院、临床学院的优势，扩大硕士生培养点，通过学教相长，学校指导，提升学科带头人的学术水平。

2.3 完善医技公共平台建设，重视专科设备更新

通过多年的努力，我院已建成内镜诊疗中心、介入诊疗中心、影像中心、临床技能培训中心、中心实验室等多个公共平台。2014年，我院以急诊平台建设为抓手，重症医学科、急诊科联合组建力量前移，成立24小时急诊抢救平台，保证了抢救力量的加强和急救绿色通道的畅通。几年来，医院基本完成目前工作量的公共医技平台建设，3.0 T磁共振、双源CT等大型设备完成安装改造。同时，重视专科设备的配置和更新，保障专科技术开展的设施和设备需求，基本实现了各类医疗设备的配置与医院的功能相适应、与专科技术项目开展相一致，为完成日益增长的医技检查任务和专科新技术项目开展提供保障，确保医技检查不预约。

2.4 实施技术准入管理，重视临床技术项目完全覆盖

多年来，医院严格实施技术准入管理，实施科室新开展二、三类技术项目准入审批和人员技术准入资质的考核。明确各专科技术完善的目标，实施月度主要技术项目的统计和督查，落实年度围绕三级医院重点专科技术项目缺失的考核。几年来，我院走过了医院主导、外出学习、上级专家示范、上级专家保障，直至目前立足自主开展的几个阶段，以“体外循环心内直视手术、腔镜微创手术、介入微创治疗、内镜下治疗、危急重症综合救治”等为代表，医院整体临床技术水平实现了突破性进展，各专科技术项目的开展基本实现做大、部分实现做强的目标。

2.5 分类设立学科建设基金，重视技术创新激励

我院实施了学科建设发展战略，制定了《学科建设管理办法》，加强了学科发展的基础建设和目标管理，设立学科发展基金，加强学科能力的培育，按专科所处不同发展阶段实行分类管理，鼓励各学科进一步做强、做大。强化了技术创新的激励机制，配套《医院临床诊疗新技术项目管理规定》加大技术创新奖励力度，分级分类落实新技术项目引进奖励。目前有无锡市重点专科6个，其中重症医学科被确定为省级临床重点专科，实现了省重点专科零的突破，获取项目能力和技术得奖的能力得到了提高。

3 专科技术能力提升的效果

3.1 医院承载力和综合服务能力得到提高

医院的门急诊人次、出院人次、手术台次逐年以较大比例增长，危重症患者抢救数量和成功率逐年提高，各专科四级手术开展数量明显增大，全院三、四级手术比例在58%左右，医院应急救治体系不断完善，在区域突发公共事件中承担着主要角色。同时，专科技术的发展也不断推动区域医疗的进步，通过建立上下联动、分工协作的机制，医院在基层医疗机构推介优势技术，对口支援西部，优质资源辐射效应日益增长。

3.2 医院二、三类技术审核通过率、项目开展常态化率得到提高

围绕二、三类技术项目开展，医院严格依法执业管理，规范项目开展的准入审批和资质审查，建立新技术项目的备案和应急预案制度，控制并发症发生和及时处理的机制。近年来，接受江苏省卫生计生委二类技术审核22项，委托审核三类技术2项，通过率100%。项目开展的常态化率和自主率也得到明显提升。

3.3 医院的病种结构、内涵能力、重点专科技术项目的覆盖率得到提高

根据医院目前规模和基础设施无法满足不断增长的医疗工作量的现状。3年前，医院提出了“调结构、强内涵”的战略举措。一方面，调整全院和部分专科的重症医学资源的设置，整合管理模式，发挥重症医学优势。几年的实践，全院住院患者的结构发生了较大变化，危重患者比例接近30%。另一方面，加强人才培养，加快成熟新技术项目的引进，确立三级医院重点专科项目全覆盖的目标，建立月度督查半年度考核的管理制度，绝大部分专科已经实现了三级医院重点专科项目的全覆盖。

3.4 医院质量管理的举措、技术项目开展的质量控制能力得到提高

各专科围绕质量管理的本质要求落实质量管理方案，按照“科主任工作手册”要求落实质控内涵。围绕能力建设和项目开展，重视管理规范性，基本形成“科室发展有目标、项目开展有计划、人才培养有措施、质量管理有方案、技术实施有预案”的管理体系，月度全院评析专科质控数据和绩效，季度发布全院医疗质量分析报告，落实PDCA循坏的整改和提升。

3.5 医院专科的协同、协作能力得到提高

医院学科群建设初见成效，重症医学、骨关节中心、普外腔镜中心、肿瘤诊疗中心实现了资源的有机整合，学科发展平台进一步提高。多学科联合救治能力进一步加强，脑卒中联合治疗、多器官功能衰竭的综合救治取得显著成效。在优势学科带动下，新兴学科得到积极发展，核医学科、小儿外科等专科设置填补区域空白。医技专科建设能力也不断提升，为临床技术开展提供了有力保障。

4 医改视野下县级医院专科技术能力建设的困难

4.1 顶尖人才引进难

区域经济、执业环境、医院基础等都导致县级医院缺乏足够的吸引力，很难招到理想的高端医卫人才。医院人才培养急需政府的扶持，当务之急就是政府应扩大医院的用人自主权。

4.2 人才队伍现状难以跨越

一是人才总量不足。尚不能满足繁重的医疗工作，编外合同制人员的使用带来不稳定因素，影响临床和教学。二是专科建设的水平不高，有些专科的建设状况尚未形成凝聚力和核心竞争力。三是人才队伍的结构性矛盾比较突出，缺乏在省内有影响力的临床专家和学科（术）带头人。在年龄结构上，青年学科带头人普遍偏少，需要加速培养。

4.3 医疗辐射力较弱

县级城市规模偏小，集聚吸纳、辐射带动能力偏弱，相反只能是接受周边的辐射。医院现有的重点专科虽然纵向发展取得了可喜成绩，但一旦“出口”面向同行，在省内外缺乏应有竞争力，横向排名较难领先。

4.4 外围压力大

医保支付能力和不合理的考核机制越来越成为新技术项目开展的束缚和障碍。

4.5 技术准入限制多

希望能科学合理审核县级医院的技术准入权限，根据医院的综合基础、人员培养、设备投入，结合疾病谱的变化和医学发展需要，从提高县域内危重症救治能力的角度，适度放宽对县级医院技术准入的限制，最大限度地满足需求，减少资源浪费。

5 提升专科技术能力的路径

5.1 持续改进一级诊疗科目技术能力，重视临床技术项目完全覆盖

改进内科、外科、妇产科、儿科、眼科等一级诊疗科目的技术能力。夯实临床诊疗基础，使县域内常见病多发病能够在县级医院得到规范化的诊疗。并适当应用高水平的医疗技术，扩大病种覆盖面，使大多数疑难病能够确诊，重大疾病和急危重症能够得到及时、有效的治疗。

5.2 实施新技术引进管理，提升二级诊疗科目技术能力

医疗专业技术的推陈出新源于医务人员的不断总结不断创新，是医院不断发展的基石，是推动医学科技进步、提高临床诊治水平的重要途径。规范新技术应用的管理，严格掌握适应证，合理、有效、有益地利用医学新技术，可以有效提升重症医学科、外科手术、血液透析等服务能力以及医院感染控制水平，推广适宜的内镜微创诊疗技术，使县域内常见病多发病能够在县医院得到规范化的诊疗。同时，夯实临床支撑专科基础，加强病理科、医学检验科、医学影像科和消毒供应中心的能力建设。在此基础上，打造临床优势学科，加强现有实力较强的临床专科能力建设，适当应用高水平的医疗技术，使大多数疑难病能够确诊，重大疾病和急危重症能够得到及时、有效的治疗。

5.3 加强重点专科建设，促进人才、技术和专科的协同发展

加强重点专科建设，结合医院实际，确立“院有重点，科有特色，人有专长”的重点专科建设指导思想。临床重点专科是医院医疗技术水平的综合反映，也是医院核心竞争力的重要标志。落实重点专科建设优惠政策，实行“四优先”，即：经费优先投入、科研优先立项、设备优先购置、人员优先进修。人才是医疗事业发展的源泉。医院要实现跨越式发展，必须把人才队伍建设放在重点专科建设首位，并以此推动重点专科建设的步伐。