新医改背景下医疗纠纷综合防控机制研究

■ 吴兴海 刘兰秋

医疗纠纷与经济社会发展和医学科学进步所带来的民众健康需求增加、权利意识增强、有创治疗广为应用等客观原因有关。但更缘于部分医疗机构不当逐利引发的“医疗消费主义意识”、因医疗安全制度不健全等导致患者遭受非预期医疗损害、部分医务人员责任心不强、态度差以及医患沟通障碍等非正当原因。防控医疗纠纷是一项系统的社会工程，既要通过深化医药卫生体制改革创建医患和谐互信的医疗环境，又要加强对医疗机构和医务人员以及患方这一医疗纠纷两大当事主体的管理和规范，加强患者安全文化和制度建设，增强医务人员的责任心和沟通能力，加强患者启蒙和患者教育。

1 推进新医改进程，切实构建“医患利益共同体”

1.1 明确公立医院法律属性

1.1.1 从法律上明确规定公立医院属性。公立医院是我国医疗卫生机构的主体，防控公立医院的医疗纠纷对于减少医疗纠纷的发生数量具有关键意义。“公益性”和“非营利性”本应为公立医院的典型特征，但长期以来，我国关于公立医院的立法滞后等诸多因素导致公立医院在实际运行中体现出在“公共利益”和“经济效益”之间摇摆不定的现象，其对经济利益的不当追逐成为导致部分医疗纠纷发生的深层原因。为此，有必要从法律上明确公立医院的“公益属性”和“非营利性”特征。

1.1.2 以科学的制度确保公立医院“公益性”和“非营利性”。马克思曾经说过，“一个人奋斗的一切都与自己的利益有关。”每一个理性人都在自觉不自觉地追求其自身利益的最大化。制度则通过对利益分配及可及途径的规定，直接调控着人类的行为，因此制度建设在引导和规范人们追求利益行为的过程中具有重要意义。

在深化新医改的过程中，设计科学精细的制度确保公立医院在运行中恪守“公益性”和“非营利性”，切实构建“医患利益共同体”，是从根本上防控医疗纠纷的举措。应通过改革医保付费制度，建立科学的公立医院补偿机制和费用控制机制，消减其创收和逐利的内在动力和压力，把维护患者利益作为最高目标。同时，遵循医疗规律，尊重医务人员的劳务技术价值，改革医生薪酬制度，杜绝或减少因医疗“费用”问题而引发的医患信任问题。筑牢医患信任根基，培育“医患利益同一体”文化，确保医师真正成为患者的“合格代理人”，基于患者的最佳利益而安心、耐心地为患者治病疗伤，真正建立以患者健康利益为医务人员最大甚或惟一关切的诊疗制度。

1.2 推进分级诊疗体系建设，改善医生执业环境，提高患者就诊满意度

当前，我国尚未建立起有效的分级诊疗体系，患者自由就诊的体制导致大医院人满为患，医生超负荷工作在一定程度上是医务人员对患者缺乏耐心从而态度不好以及无法与患者进行充分且有效沟通的客观原因之一。而在“挂号排队时间长、看病等候时间长、取药排队时间长、医生问诊时间短”（即俗称的“三长一短”现象）的就医常态下，也往往降低了患者对医生及其提供的医疗服务的满意和感激心情，嘈杂的诊疗环境下医患双方产生的焦躁心情更容易导致医疗纠纷发生[1]。

因此，推进分级诊疗体系建设，不仅是实现新医改“保基本、强基层、建机制”这一既定目标的关键，更是综合防控医疗纠纷的重要举措。2015年9月，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出到2020年逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。当前我国应结合我国的医疗实际，深入分析其他国家和地区成功推进分级诊疗的制度经验，探索建立适合我国、切实有效的分级诊疗模式和做法，以真正改善医生执业环境，提高患者就诊满意度，为防控医疗纠纷提供良好的外部条件。

1.3 正视医疗“高风险”客观事实，完善医疗风险分担和医疗损害救济制度

科学健全的医疗风险分担机制和医疗损害补偿机制对于有效化解医疗纠纷具有重要意义。应探索建立切实可行、富有成效的医师执业风险分散制度，除了继续完善现有的医疗责任保险制度、建立适合我国国情的药品责任保险制度之外，逐步建立推行手术意外保险、药品不良反应救济机制等无过错医疗损害补偿制度也具有重要意义。此外，我国应尽快完善医疗损害救济制度，构建起契合我国实际、切实有效、科学合理的无过错医疗损害补偿机制，以实现医疗损害的合理分担和对医疗损害被害人的充分救济，保障医疗秩序的正常进行，促进医患关系的良性发展与和谐社会的顺利构建[2]。

2 加强患者安全文化和制度建设，夯实患者安全体系，切实减少“非预期医疗损害”发生

患者所遭受的非预期医疗损害是引发医疗纠纷的基础性原因。加强患者安全文化和制度建设，夯实患者安全体系，切实减少医疗不良事件的发生，是世界绝大多数国家和地区防控和减少医疗纠纷的基础性举措。针对我国现阶段医疗纠纷发生数量仍然居高不下的现状，尽快采取有效措施加强患者安全文化、组织和制度建设，夯实患者安全体系，切实提升医疗服务质量，是防控医疗纠纷的当务之急。

2.1 医疗机构和医务人员应切实发挥提升患者安全的主体作用

保障患者安全是医院的基本职能，是医院管理的出发点和落脚点，是评价医院的核心标准，也是医院永恒的目标追求。要求获得安全保障是患者的基本权益[3]，医疗机构和医务人员作为医疗安全的直接责任主体，应切实发挥保障患者安全的主体作用。各级各类医疗机构应增强医务人员的患者安全意识，重视和强化质量安全建设，切实树立患者安全和医疗质量的“生命线”意识。将临床工作和患者安全作为工作重心，认真贯彻执行各项医疗质量安全核心制度，定期对医务人员开展医疗质量、医疗安全教育培训，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，增强医务人员医疗安全责任意识，提高医疗质量管理水平和患者安全水平。国家卫生健康委2018年发布的《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》也明确要求，“医疗机构要落实患者安全管理主体责任，将患者安全纳入医疗质量管理和医院管理的整体规划中，加强组织领导，从人力、物力和财力上给予支持，将患者安全提升落到实处。”

2.2 国家卫生行政部门及行业协会等应发挥患者安全制度建设的主导作用

尽管单个患者安全事件存在和发生于一个个具体的医疗场景之中，某一具体的医疗机构和医务人员是单个患者安全事件的责任主体。但患者安全水平在深层次上受制于国家和地区的患者安全文化、组织、系统和制度。因此，由国家卫生行政部门或行业协会主导推进国家的患者安全文化、组织、系统和法制建设是许多国家和地区的普遍经验。可以考虑在国家卫生行政部门的主导之下建立独立的患者安全机构，将开展患者安全的政策研究、强化患者安全的制度建设作为其核心职责。同时，国家卫生行政部门应主导研究制定并组织实施患者安全对策和法律，加强临床诊疗规范的研究和推广。

此外，还应建立国家层面上的医疗纠纷数据库及基于数据库应用的医疗纠纷防控制度，建立医疗不良事件分析中心，规范医疗不良事件的报告、分析及预警工作等。

3 建立体现自律精神和诚信意识的医师管理与惩戒制度，切实增强医生责任心

部分医务人员责任心不强、态度差是引发患者不满进而形成医疗纠纷的关键原因。加强医师管理制度，建立体现自律精神和诚信意识的医师管理制度，提升医师队伍的整体职业道德水平是防控和减少医疗纠纷的关键之举。为此，应从源头把关，增强医学人才选拔和分流机制中的“责任心”等人文因素考量。并完善医学人才培养内容，在医学教育中加入充分的伦理、人文、法律知识，加大人文学科和现代医学理念等通识课程的比重，让医生在行医之前牢固树立依法行医的意识，积淀较为深厚的人文底蕴，增强责任感和使命感，学会尊重生命、尊重人生。同时，还要改革目前的医师管理制度，建立符合中国国情、体现自律精神和诚信意识的、切实有效的医师惩戒制度。

4 加强医务人员沟通能力培养，塑造“理性患者”文化

医患沟通符合以患者为中心的现代医疗服务理念要求，有助于提高患者满意度，减少医患纠纷，促进患者对医嘱的服从和卫生服务利用行为，影响患者的健康状况[4]。在医疗卫生界越来越提倡“以患者为中心”诊疗模式的当下，加强医务人员沟通能力培养，破除医患沟通障碍，促进医患良性沟通和互动，是减少医疗纠纷的重要举措。

4.1 建立医务人员沟通能力培训长效机制

针对广大医务工作者尤其是一线人员建立个性化沟通培训的长效机制，切实提升其沟通技能，降低医务人员长期以来根深蒂固地存在着的“技术至上主义”意识，提高该群体对医患沟通能力等“非技术因素”的重视度，促使该群体主动提高自身沟通技能的意愿。

4.2 强化医务人员法律知识培训，深刻理解患者知情同意权

患者的知情同意权需要经由医务人员告知和说明义务的履行来实现，医务人员应充分理解知情同意权作为患者重要权利的内涵及意义。通过对患者的说明和告知，体现对患者作为治疗主体的尊重。同时，针对目前医疗实践中知情同意书的签署已经异化为医生借以规避医疗风险的医疗行为前置程序这一现状，应呼吁医务人员深刻理解《侵权责任法》等法律法规对于患者知情同意权的规定及内涵，明确“知情同意本质上是一个过程，而非仅仅一纸文书”。尽可能地与患者进行充分有效的沟通，同时在沟通的过程中引导患者树立对自身所患疾病的科学认识和正确理解，对疾病的诊疗效果树立正确的预期。此外，针对有重大风险的手术和治疗措施，可以采用“律师见证”“设置具有录音录像功能的单独谈话室”等措施，减少因知情同意问题引发的医患纠纷。

4.3 加强患者和大众教育，正确引导社会舆论

患者作为医患关系的一方主体，其所思所想所为等个体因素在相当程度上决定着其与医生之间会不会发生关系的异化而形成医疗纠纷。因此，患者也是防控医疗纠纷中的重要一方，其在就诊过程中对于必要义务的适当履行对防范医疗纠纷而言具有重要意义。

防控医疗纠纷，不能只依靠医方的单方努力，还应该对患方有所要求和规范，确保患者“依法就医”。为此，应加强大众教育，通过多种渠道普及医学常识，使民众充分认识到医学与医疗卫生事业的特殊性。通过多种方式进行患者启蒙，引导患者理解医学，尊重医生，信任医生，努力构建“理性患者”文化。新闻媒体应开展正确的健康宣传和包括患者在内的大众启蒙，加强正确的舆论导向，努力营造良好的社会氛围。新闻媒体应从维护稳定、促进和谐的高度，坚持正面引导，弘扬主旋律，坚持新闻报道的全面、客观、公正、科学，杜绝渲染炒作和不实报道，营造全社会尊重科学、尊重生命、尊重医患双方合法权益的良好舆论氛围，促进医患间的相互理解[5]。

5 健全医疗机构投诉管理和医疗纠纷解决机制

5.1 完善医疗机构投诉管理制度，强化医疗投诉和医疗纠纷化解能力

医疗投诉又称为患者抱怨，是指患者及其家属等有关人员对医疗机构提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医疗机构、卫生行政部门、消费者协会等相关机构反映问题，提出意见和要求的行为。其中，向医疗机构提出的投诉称为“医院投诉”，向卫生行政部门提出的投诉称为“信访”，向消费者协会提出的投诉称为“消费者投诉”[6]。医疗机构的投诉化解能力对于防止医疗投诉转化为医疗纠纷具有至关重要的意义。但目前我国各级各类医疗机构在投诉制度和投诉能力建设方面存在不平衡现象。有的医疗机构设有独立的投诉接待部门和场所，并配备有专职、专业的投诉接待人员。独立设置的投诉接待场所内桌椅板凳的型号、宽度设计及位置摆放都充分考虑到与患者沟通的心理距离，确保医患能够在一个双方都感觉到舒适的心理距离内进行沟通。但有的医疗机构内并未设置独立的患者接待室，接待患者投诉的工作人员也缺乏必要的医学专业知识和法学背景，投诉化解能力堪忧。

因此，应加强医疗机构投诉能力的规范化和法制化建设，提高投诉接待部门对医疗投诉的化解能力，增强医疗机构的投诉机构设置、投诉处理制度建设，从硬件设施配置、接诉人员配备等方面强化医疗机构的接诉能力和投诉化解能力，减少医疗投诉向医疗纠纷的转化率。加强医疗机构投诉管理的规范性和标准化，尽量避免医疗投诉转化为医疗纠纷。

5.2 完善医疗纠纷解决机制，增强涉事医务人员对于纠纷处理过程的主体参与性和对处理结果的认同度

当前，由于我国医务人员大多依附于某医疗机构开展医疗活动，属于“单位人”的身份。在医疗纠纷发生之后，由医疗机构承担“替代责任”，各医疗机构也都设置了专门负责医疗纠纷处理的部门和人员，而医疗纠纷案件的真正“当事者”——医务人员往往被排除在医疗纠纷的处理程序之外，多数情况下并不实际参与医疗纠纷的实质性解决过程，而仅仅向院方提供对当时医疗行为情况的说明。这导致临床医生对于纠纷处理中的鉴定结论和纠纷处理结果的认同度普遍偏低，不利于纠纷的真正解决和患者安全的真正提升。医疗纠纷案件处理的最终目的更在于通过科学地认定事实、分清责任以救济损害并预防类似事件再次发生，提升医疗质量、改进医疗安全更是医疗纠纷解决的最终和最高目的。

涉事医务人员对于纠纷处理过程的主体参与性和对鉴定结论以及纠纷处理结果的内心认同对于提升医疗安全质量、预防再犯具有重要意义。为此，应该完善医疗纠纷解决机制，改革医疗鉴定制度，建立尊重医学科学和规律、同时兼顾患者损害救济的医疗纠纷解决机制。建立基于风险防控和医疗安全的医疗纠纷事实认定和责任认定机制，增强医务人员在医疗纠纷事实认定和纠纷解决中的主体作用，加大医务人员在事实认定环节的参与，赋予医务人员对于鉴定结论的异议权和质证权，减少以“维护社会和谐”之名置医疗风险的客观性和医学事业的特殊性于不顾的做法，以真正改进医疗质量和促进医患和谐。