基于根本原因分析法的不良事件改进

——王跃建 曾 勇 章成国 陈国强 廖 珊 周之昊

根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA)是一种回溯性分析工具，其将分析重点放在整个系统及过程中[1]。近年来， RCA 已广泛运用于医疗不良事件管理中[2]。由于信息化技术的广泛应用，原有的一些医疗流程已发生变化，比如电子病历、电子处方、自动发药机等，由此带来了潜在的医疗安全问题。本研究对佛山市第一人民医院发生的两起患者给药错误事件进行分析。两起事件有其共性问题，均为电子处方，与信息化流程密切相关，说明新的诊疗流程容易出现问题。对此，该院引入根本原因分析法，对其进行改进，取得了良好效果。

1 案例分析与改进

1.1 输液给药错误事件

事件描述：事件发生在急诊科输液室。患者输液1天2次，分上午和下午。上午输2组药物，下午输1组药物。患者下午输液时，急诊输液室配药师对两组输液同时执行、冲配，执行护士未发现。检查患者无不适，上报不良事件。

原因分析及根因确认：成立RCA 小组，成员包括质控科科长、药剂科主任、急诊科输液室组长、急诊科护士长和计算机中心主任。通过事件调查与分析，确认直接原因有：(1)电脑程序不科学，执行第1天医嘱时，第2天医嘱同时出现子程序界面，有重复执行的可能；(2)执行护士未发现，属于个人行为错误。通过环节梳理，发现系统性根本原因为：门诊输液执行确认系统电脑程序不科学。

改进措施：质控科、药剂科、急诊科输液室和计算机中心共同讨论解决方案，决定完善门诊输液执行确认系统。

效果：门诊输液执行确认系统改进后，患者刷诊疗卡，系统根据处方次数、天数、用量、已执行数等自动计算当天应执行医嘱项目，杜绝了执行差错。改进后系统已正常使用。

1.2 开错药事件

事件描述：事件发生在儿科门诊部。患者因呼吸道感染就诊，取药后按指引服用1次，家属发现患儿不适未再服用。复诊时儿科主任发现医师开出 “复方福尔可定溶液”单次剂量10ml，为单次正确剂量2.5ml的5倍。检查患儿无特殊情况，上报不良事件。

原因分析及根因确认：成立RCA小组，成员包括质控科科长、药剂科主任、门诊部主任和计算机中心主任。通过事件调查与分析，确认直接原因为：(1)医师开具药物剂量严重超标；(2)药房核对药师未发现；(3)当药物用量超标时，计算机系统未能判断错误。通过环节梳理，发现系统性根本原因为：门诊医生电子处方药量超标计算机程序未拦截和提醒，门诊医生工作站计算机程序存在缺陷。

改进措施：药剂科、门诊部、计算机中心、质控科等共同讨论解决方案：(1)全面梳理儿科用药最大量预警，根据提供数据改进程序，确保药量超标时能够拦截；(2)计算机设定2倍最大剂量提醒、5倍最大剂量不能开出处方规则，较好地控制了医生开具超剂量处方现象；(3)药房对儿科口服溶液药品恢复贴标签，并增加了校对次数。

效果：门诊医生工作站确认系统改进后，一旦开出异常处方即提示要求重签名，杜绝了执行差错。改进后系统已正常使用。

2 讨论

不良事件在临床工作中无法完全避免。RCA着眼于改进医疗系统，不是为了惩罚个人，而是为了找出系统及流程缺陷，并采取措施加以改善[3]，从而取得较好效果。

信息技术在医疗行业的广泛应用，在提高工作效率的同时也带来了诊疗流程的变化。应用RCA能够梳理信息化诊疗流程中存在的问题，从根本原因分析入手改善诊疗流程。医院诊疗流程优化，是多部门协调改进的结果。RCA旨在提倡建立持续改进的组织文化，以预防再发生代替责罚，通过对已发生不良事件进行多部门联合分析调查，找出事件发生的根本原因和流程问题，以有效促进团队协作[4]。当然，我们还应认真分析，及时修订相应制度与流程，并做好培训和宣传工作。

不良事件发生往往涉及多个职能部门，通过执行RCA得到的经验，可以推广到其他科室，建立完整的数据资料库，作为他人预防医疗不良事件发生的参考。最重要的是能够持续将改善方式融入院内医疗文化中，以营造一种持续的患者安全环境[5]。本研究中，多部门协调改进医疗不良事件效果显著，职能部门与相关科室共同分析不良事件，提出建议并反馈给科室，要求针对性改进，由职能部门追踪评价。质控科、医务科、护理部等职能部门每月、每季度总结，上报医疗质量管理委员会讨论，并上报医政会、院长办公会，落实奖罚。同时，质控科每季度对中层干部进行不良事件信息及结果分享。质控科对全院不良事件进行全面总结与分析，对典型案例组织全院性分析整改并分享，发现安全隐患，及时对医疗制度、流程进行改进和完善，这是防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全的重要举措。

[1] 张 研,曲文文.35例住院患者跌倒事件原因分析及安全管理对策[J].中国病案,2013,14(7):76-79.

[2] 谢仙萍,李亚兰.根本原因分析法在非计划性拔除鼻肠管事件中的应用[J].护理研究,2012,26(36):3408-3409．

[3] 丁 勇，叶大炜，袁 芳，等.根本原因分析法(RCA)在医疗不良事件分析中的应用[J].中国医院,2015,19(5):41-43．

[4] 李 瑞，梁志刚，李小莹，等. 患者身份识别信息不良事件根本原因分析[J].中国病案,2014,15(11):52-54．

[5] 张 华,王爱玲.不良事件根本原因分析法及应用[J].护理实践与研究，2011,8(23)：30-31.