子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠后的再妊娠结局

魏丽坤 赵明飞 穆荣梅 薛凤霞

天津医科大学总医院( 300052)

剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)发病率为1/2216，在剖宫产术后妊娠女性中的发病率为1.15%[1]。CSP可引起难以控制的子宫出血、胎盘植入、子宫破裂，甚至有子宫切除的风险，严重者危及生命。近年来，子宫动脉化疗栓塞(UACE)联合清宫术作为一种治疗CSP安全有效的方法在临床应用广泛，但是该方法对患者再妊娠结局的影响少见报道。笔者对本院妇产科收治的经UACE及清宫术治疗的96例CSP患者进行随访和分析，以了解该治疗方法对再妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 对象

2010 年1月—2014年4月天津医科大学总医院妇产科收治UACE联合清宫术治疗的CSP患者。对象纳入标准：①有剖宫产史；②有停经史，尿/血妊娠试验阳性；③超声学诊断标准(宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊；妊娠囊位于子宫峡部前壁剖宫产瘢痕处；妊娠囊与膀胱之间的肌层变薄或连续性中断；彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号)[2]；④入院前无外院的前期临床处理如药物流产术和(或)人工流产术；⑤患者无凝血功能障碍；⑥临床资料完整。

1.2 方法

1.2.1治疗子宫动脉栓塞方法：患者仰卧位，穿刺右侧股动脉，置导管(HNB5.0-38-80-P-NS-C3，COOK, USA)入双侧子宫动脉选择性插管，注入碘海醇注射液100 ml 为对比剂，经数字减影血管显像技术( DSA技术) 行造影检查，确定导管进入子宫动脉后，经双侧子宫动脉推注甲氨蝶呤(广东岭南制药)各25mg，再用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉。24～72h在超声监测下行清宫术。

1.2.2随访患者出院后均于妇科门诊进行随访直至临床治愈，以血hCG下降至正常水平和子宫前壁妊娠病灶完全吸收为临床治愈。治愈后每半年随访1次，通过门诊复查随访和电话随访相结合的方式获取随访结果。随访内容包括生育需求、避孕情况，若妊娠则详细记录妊娠情况和围产期结局。考虑到UACE治疗中放射线和甲氨蝶呤对妊娠的不良影响，建议患者治愈后严格避孕至少6个月方可考虑再次妊娠。所有患者随访时间至2016年4月30日，并对本研究知情同意。

2 结果

2.1 一般情况

符合纳入标准的96例CSP患者进入了该研究。其中有7例失访；2例(27岁和33岁)分别于UACE联合清宫术后21d及25d突发大出血，于当地医院急症分别行开腹术及腹腔镜下妊娠病灶清除术、瘢痕修复术及绝育术；2例(41岁和42岁)UACE联合清宫术后绝经。最终85例对象纳入随访分析。

2.2 临床特征

85例年龄(34.1±5.9)岁(24～47岁)，既往孕次(3.4±1.5)次(1～9次)；既往剖宫产次数(1.3±0.4)次(1～3次)，剖宫产术式均为子宫下段横切口，末次剖宫产时间至CSP时间间隔为(76.9±48.1)月(9～240月)，均为自然受孕，孕周(7.7±1.5)周 (4.4～12.4周)。剖宫产瘢痕处肌层厚度(3.9±2.8)mm(1.0～16.0 mm)。UACE联合清宫术后月经恢复时间(30.9±4.7) d(21～60d)。

2.3 再妊娠结局

85例随访时间(43.8±12.6)月(25～74月)。15例(年龄33.9±3.8岁)术后发生月经过少。25例CSP患者治愈后有再生育需求，其中20例在随访时间内自然妊娠24次。妊娠女性的年龄(30.7±3.8)岁(25～38岁)。

再妊娠20例中发生再发CSP 6例，距初次CSP治愈的时间(23.7±13.6)个月(8～36个月)。其中，3例行腹腔镜下妊娠病灶清除术及瘢痕修复术，1例因急性阴道出血多再次行UACE联合清宫术，1例行宫腔镜下妊娠病灶清除术，1例行超声监测下清宫术，均成功治愈。再CSP中，1例27岁CSP患者治愈9个月后自然妊娠并足月分娩，2年后再次宫内妊娠行人工流产术，人工流产后半年再次妊娠发生CSP；1例33岁CSP患者治愈后妊娠2次，1次行人工流产术，其后1年后再次发生CSP；1例37岁CSP治愈后再妊娠2次，其中1次行人工流产术，其后8个月后再妊娠发生稽留流产，行清宫术治愈。

再妊娠20例中8例妊娠至孕足月，临产前子宫下段厚度为(3.0±1.5) mm(1.0～6.0 mm)，因“瘢痕子宫史”于临产前(37～40+1周)择期行剖宫产术，手术顺利，术中出血量(400.3±182.1 )ml(200～800 ml)。围产期均未发生病理性胎盘黏附(前置胎盘、胎盘植入)、子宫破裂及产后出血。新生儿体质量为(3456.3±385.9)g(2900～3950g)，出生后Apgar评分9～10分，外观未见畸形，出院前听力筛查、心脏超声及新生儿查体均未见异常。8名足月分娩者从确定宫内妊娠距初次CSP治愈时间为 (11.0±3.7)个月(4～15个月)。此外，有8例次正常宫内妊娠因个人原因妊娠早期行人工流产术；1次宫内妊娠稽留流产行清宫术治愈；1例目前宫内妊娠8周，阴道超声排除了CSP。

3 讨论

CSP作为一种严重危害育龄期妇女身体健康的妊娠相关性疾病，一经诊断需要及早治疗。子宫动脉栓塞后行清宫术几乎适用于所有的CSP患者[3]，2016年中华医学会妇产科学分会计划生育学组制定的《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》中对该治疗方法也进行了推荐[4]。由于滋养层细胞可黏附、植入患者中的子宫肌层，甚至穿透肌层，因此通过双侧子宫动脉导管注入甲氨蝶呤可有效清除瘢痕组织中残余绒毛的活性。有研究表明安全剂量内甲氨蝶呤不影响患者的生殖预后状态，也不增加胎儿先天畸形的发生率[5]。既往有研究指出UACE通过止血和杀胚双重作用，同时联合清宫术治疗CSP，可明显减少术中出血、缩短住院时间及降低子宫切除风险，有学者推荐将此方法作为治疗CSP的初级治疗和首选治疗[6-8]。北京朝阳医院设计的3D—MESIA[(妊娠囊腔三维构像分析(3D)-甲氨蝶呤(MTX)-子宫动脉栓塞术(UAE)-超声导航一定点吸胚-序贯治疗]技术推荐此方法终止内生型CSP安全有效，易于实施与推广，并可作为外生型CSP的初始治疗[9]。

随着我国二孩政策的开放，部分CSP患者治愈后有再次生育的需求。因此，UAE对再妊娠结局的影响，一直是临床医师关注的问题。国外有学者报道，UAE治疗导致术后自然受孕率下降，增加自然流产风险，因此UAE不宜应用于育龄期女性[10-11]。Kim等[12]的研究结果提示UAE对卵巢功能确有一定的损伤作用，UAE治疗后的妇女其血清抗苗勒氏管激素和基础窦卵泡数较术前相比均显著降低，但原卵巢储备功能良好的年轻妇女在UAE术后表现有强大的卵巢储备恢复能力，因而，UAE并不影响40岁以下育龄期妇女的卵巢储备功能，患有妇科疾病的年轻妇女可以考虑UAE治疗而不用担忧其对生育的不良影响[13]。本研究显示，UACE联合清宫术治疗后有生育需求的育龄期女性(<40岁)绝大多数(18/22)可自然受孕，有生育愿望的女性可以在治疗结束半年后开始备孕。值得注意的是，本研究中有2例>40岁的妇女发生绝经，因此，对卵巢储备功能已经降低或高龄(>35岁)且有生育计划的CSP患者，子宫动脉栓塞治疗前需要充分告知利弊并谨慎选择。

复发性CSP是指CSP患者成功治疗后再次发生CSP的一种罕见情况。Qian等[14]研究认为，重复发生CSP 的高危因素包括基层医院进行的剖宫产手术、子宫下段厚度≤5mm、初次CSP为外生型、初次CSP时有不规则阴道流血或下腹痛以及初次CSP终止时间≤孕8周，而治疗方式(UAE+清宫术 和清宫术)并不是CSP复发的危险因素。此外，CSP的发生与距前次剖宫产时间无关，剖宫产后再次生育间隔延长并不能减少CSP的发生[15]。剖宫产瘢痕部位的解剖学缺陷是CSP发生的主要原因。既往有CSP 史的患者再次妊娠时发生CSP的几率明显升高，为4.7%～33.3%[16]。 Wang等[17]对32例有CSP史女性再妊娠情况进行了研究，结果显示，5例再次发生CSP(4例继发于UAE联合清宫术后，1例继发于腹腔镜下楔形切除术后)。UACE联合清宫术虽然可以治疗部分CSP，但无法修复切口处的瘢痕缺损，为再次发生CSP带来风险。然而，无论是经阴道、开腹或腹腔镜行瘢痕修复术，仍然不能保证子宫瘢痕的完全修复，妊娠后仍有再次发生CSP的风险[16-17]。此外，本研究发现即使CSP治愈后再次妊娠获得足月分娩的妊娠结局，但其后妊娠仍有CSP发生的风险。因此，对于有再妊娠需求的CSP患者应向其交代CSP复发的风险，再妊娠后需要及早进行超声学诊断以除外CSP复发，以便早期开展治疗。

本研究中6例CSP复发的女性经不同手术方式治疗成功。部分女性妊娠后改变生育计划选择了人工流产术终止早期妊娠。1例发生稽留流产的女性行清宫术治愈。8例女性均通过择期剖宫产分娩获得了足月活胎，围产期结局良好。新生儿身体健康，随访时间内未见明显异常。

总之，CSP经UACE联合清宫术治疗后有生育愿望的育龄期女性拥有再次妊娠的机会。再妊娠结局包括宫内妊娠、稽留流产和CSP复发。再妊娠后仍有CSP复发的风险，临床上仍可选择合适的治疗方式再次成功治愈。妊娠至晚期的女性围产期结局良好，未见胎盘植入、子宫破裂及产后出血等不良事件的发生。对于无生育需求的女性，应重视CSP治疗后的避孕措施，避免意外妊娠仍然是预防CSP复发的关键。本研究的样本量有限，尚需更大的样本量及更长的随访时间，以获取更为客观的研究结果而服务于临床。