健康扶贫的医疗保障机制优化策略研究——基于内蒙古敖汉旗案例的SWOT分析

黄双燕

（中国社会科学院 研究生院，北京 100000）

一、问题的提出

习近平总书记在2014年12月在江苏调研时指出:“没有全民健康,就没有全面小康”。2016年6月21日国家卫生计生委等15个部委联合发布的《关于实施健康扶贫工程的指导意见》提出：“到2020年实现贫困地区人人享有基本医疗卫生服务，农村贫困人口大病得到及时有效救治保障，个人就医费用负担大幅减轻”。截止2015年年底,全国建档立卡贫困户中,因病致贫占到44.1%,患大病重病的240万人,患长期慢病的960万人,因病致贫仍是造成贫困的主要原因[1]。2016年8月，党中央、国务院在全国卫生与健康大会上明确提出建设健康中国的大政方针。党的十九大将“实施健康中国战略”纳入国家整体发展战略统筹推进。2018年5月，国家医疗保障局成立，这对于职责职权的有机整合，医疗保障的优化治理，服务平台的高效运行具有重要意义，同时，在健康中国战略下，如何实现医疗保障体系向健康保障体系转型，是当前医疗保障体制改革急需解决的问题。

从脱贫的角度，如期实现2020年的脱贫任务，既要关注现有贫困人口的脱贫问题，也要关注现有非贫困人口可能因遭遇疾病风险而陷入贫困问题，即关注贫困发生的动态性；从健康的角度，要实施健康中国战略，既要关注现有因病致贫人口的健康脱贫问题，也要关注脱贫攻坚结束后健康问题引起的贫困问题，即关注健康保障的长效性。从改革的角度，作为本次国务院机构改革成立了国家医保局，既要关注医疗保障的整合服务性，也要关注医疗保障的现代化治理，即医疗保障机制的优化性。同时，笔者曾作为敖汉旗副旗长，是分管健康扶贫和医疗保障的管理者和执行者，更能突出发现在实际工作中机制设计的重要性和存在的问题。为此，本文以现行的医疗保障在健康扶贫中的运行为研究视角，找到健康扶贫中医疗保障运行的经验、做法和不足，通过对健康扶贫中医疗保障机制分析，系统探讨研究健康扶贫的医疗保障机制的优化。

二、内蒙古敖汉旗健康扶贫的SWOT分析

敖汉旗是内蒙古贫困人口最多的旗县，全旗总人口60万。2016年，贫困人口38500人，因病致贫的16644人，占43.2%。其中，需要一次性救治治愈的2122人，患慢性疾病的6658人、风湿骨病麻痹1429人、肿瘤522人、残疾外伤502人、精神类疾病446人、传染病190人、地方病87人、其他病种2429人。为此敖汉旗把健康扶贫作为脱贫攻坚的一项重要工作，党委政府高度重视，人大与政协鼎力支持，相关部门协调联动，社会各界广泛参与，构建了从预防到治疗再到康复的全链条健康医疗保障体系。截至2016年年底，通过对贫困患者开展精细施治工作，集中救助2122人。组织专家制定临床路径化管理规范，实施路径化管理6819人（部分患者无症状，不接受路径化管理），管理率74.6%，其中指导用药5275人，指导康复1544人，病情好转6153人。2016年，全旗1001户、1806名建档立卡因病致贫、返贫群众实现了稳定脱贫，健康扶贫成为一项深入人心的民心工程。

（一）敖汉旗健康扶贫的主要做法

敖汉旗坚持“重预防、强基础、保大病”三项原则，创新实施了“三四五”的健康扶贫工作法。“三到位”重预防，让贫困群众少得病。健康预防是有效减少返贫人口的首要途径。组织领导到位，成立了全旗健康扶贫工作领导小组，整合全旗经济社会信息，建立大数据平台，初步实现各方信息共享，为全旗健康扶贫工作提供了统计分析、查询预警、监督审查、决策部署等功能强大的数据支撑。签约服务到位，组织旗内521名全科医师和乡村医生，组成118个健康服务团队，与20539户贫困户签约，并免费提供“十个一”服务。健康教育到位，各中小学定期开设健康课堂，每年为全旗中小学生6万余人进行免费健康体检一次，通过健康讲座、健康咨询等方式，有效提升了防病治病能力和健康知识知晓率。“四提升”强基础，让贫困群众看好病。基层硬件缺失，分级诊疗、分类救治难实现等问题成为有效帮扶贫病人口的具体障碍，为确保困难群众享受优质医疗服务，开出“四提升”的方子，即改善服务环境，提升医疗水平；推进分级诊疗，提升管理能力；实施路径化管理，提升救治水平；释放改革红利，提升群众满意度。2016年，基本药物使用率达到90%，门诊患者平均住院日8.1天，同比下降1天，住院病人用药占比下降5%，平均费用同比下降4%，5所中心卫生院获得了 “国家群众满意乡镇卫生院”称号，患者人均降低医疗费用160元。“五步走”保大病，让贫困群众看起病。一是基本医保先行。通过实施总额预算制度、发挥医保所监审办派出作用、及时下达约束服务指标等管理措施，报销比例稳定在55%。二是大病保险降线提标。根据上级的政策进行双向拓宽，对建档立卡贫困对象实行下调起付线、上调10%报销比的倾斜政策。三是各类政策救助。民政方面，年封顶5000元，低保人口按60%报销，五保人口按100%报销；红十字会方面，每年拿出100余万元救助资金实施大病救助和临时救助；残联方面，在残联康复门诊治疗，减免20%费用；慈善总会方面，对癌症、淋巴细胞白血病等20种重大疾病进行救助。四是商业保险补充。2017年，整合资金1200余万元，为贫困人口、民政救助对象及重度残疾人员每人购买120元商业保险，进一步扩大保障覆盖面。五是大病爱心基金兜底。大病爱心基金是敖汉旗政府主导，调动一切可以调动的社会力量共同参与健康扶贫的一项重要举措。社会捐款857万元，捐物品、药品设备等价值1000余万元。

（二）医疗保障机制的SWOT分析

本文利用SWOT方法，对敖汉旗健康扶贫的医疗保障机制的内部优势劣势、外部的机会威胁进行全面系统的分析。

1.优势分析

医疗保障机制的服务可及性相对完善。敖汉旗已建成标准化村级卫生室202个，均配齐健康一体机，利用一体机云端统计、分析功能，建立了数字健康档案，并与旗乡两级医院联网，实现了视频远程诊疗。为全旗中心卫生院配齐了“大三件”设备，即：DRX光机、彩色超声诊断仪、全自动生化分析仪，一般卫生院配齐了“小三件”设备，即：血球计数仪、尿沉渣检测仪、心电图机，已初步建立起相对完善的诊疗体系。

多层次保障机制已初步建立。让贫困大病群众看得起病，直接关系到农村贫困群众的获得感。敖汉旗打破“部门壁垒”，创新“基本医保+大病保险+政策救助+商业保险补充+大病扶贫爱心基金兜底”五步走模式，实现各部门救助的无缝对接和“一站式”平台报销，积极联系国内十余家慈善基金会开展各类扶贫救助项目申报和合作，多层次的保障机制已经初步建立。2017年底，共筹集资金1500余万元，来源包括财政、社会基金、社会捐款、善行商城收益等，对符合条件的贫困人口进行再救助。通过综合施策，各方协同，贫困大病患者医疗费用综合实际报销达到85%以上。

2.劣势分析

医疗保障机制的可持续性不强。一是财政投入的长效性。在健康扶贫医疗救助上，敖汉旗财政计划到2020年每年投入400万元，作为国家级贫困县，旗级财政能否长期持续投入资金，直接关系到政策的长效性。二是城乡居民医疗保险基金面临压力。虽然城乡居民医疗保险实行医疗机构的总额控费，但随着贫困人群医疗服务需求的逐步释放，势必造成医疗费用的不断上涨，直接关系到兜底性补偿水平的持续性。三是附加险的可持续性。目前，通过政府购买公共服务等方式为扶贫对象购买精准健康扶贫附加险，是各地的一项重要举措。健康险若是购买商业保险公司的产品，贫困人口是高风险人群，假设保险公司连续亏损，则失去动力，不可持续；假设保险公司持续盈利，获利较多，则不如直接由相关部门管理资金。

群众自主参与性不强。敖汉旗健康扶贫主要由政府主导推动，充分整合各部门资源，社会力量得以发动，取得了良好的效果。但贫困人群自身的健康意识整体不强，自主参与的积极性还为充分调动起来，参与不足直接影响健康扶贫对象脱贫的效果,直接影响着健康扶贫的进程。同时，兜底保障政策也极易使贫困居民产生依赖心理，内生动力不强，对自身健康的自我保障重视不够，不愿意摘掉贫困帽子，从而造成福利的棘轮效应。

3.机遇分析

良好的政策环境。2016年9月，国家卫计委、国务院扶贫办等15部门联合发布 《关于实施健康扶贫工程的指导意见》,保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务,助力脱贫目标实现；2017年1月,国家卫生计生委针对患病贫困人口,推进“三个一批”计划,采取分类分批救治。在内蒙古自治区层面，2017年，内蒙古自治区政府出台了《内蒙古自治区健康扶贫工作推进方案》；内蒙古自治区卫生计生委、内蒙古自治区民政厅等7个部门联合印发了《关于印发内蒙古自治区健康扶贫工程“三个一批”行动计划实施方案的通知》。在敖汉旗层面，2016年，敖汉旗委、政府高度重视，率先印发了《敖汉旗健康扶贫工作实施方案》、《敖汉旗开展全科医师和乡村医生签约服务及推动健康扶贫工作实施方案》和 《敖汉旗大病扶贫爱心基金管理办法》，2017年，印发了《敖汉旗精准扶贫购买全民商业医疗补充保险方案》。政策合力奠定了贫困人群医疗保障的政策基础，能够有效防止因病致贫、因病返贫现象,为农村贫困人群实现小康提供了健康保障。

医疗系统对口帮扶力度加大。为切实解决国家级贫困县服务能力有限、技术能力不强等问题，加大对贫困地区的对口帮扶力度，国家卫生计生委为每个国家级贫困县对接三级医院，进行医疗服务的改善和帮扶。敖汉旗按照相关要求,采取积极措施，与国家确定的航空总医院帮扶单位大力开展技术合作、异地报销，免费义诊等便民服务。同时，主动内引外联与空军总医院、赤峰二院建立了对口支援关系，与协和医院、中日友好医院、301、304等多家医院积极开展医疗合作，仅2016年，就为患者节省外地就医资金300余万元。

4.挑战分析

公共地悲剧的威胁。正如亚里斯多德所说：“那由最大人数所共享的事物，却只得到最少的照顾”。在监管不严的情况下,面临着医生会提供不必要的检查或者延长病人出院的时间的可能;而由于患者本人只承担10%左右的医药费,也会刺激患者盲目追求高标准的医疗服务，造成就医的高端化需求，由此造成医疗费用的不合理增长，这不利于医疗保障资金和救助资金整体上的综合利用，从而形成了“公共地悲剧”。

医疗保障的公平性欠缺。健康扶贫过程中对建档立卡贫困人群给予医疗保障基金报销上的政策倾斜，并享受医疗救助，切实解决了因病致贫的经济难题，提高了贫困居民的获得感，但疾病具有不可预见性，这种兜底保障对于在贫困线边缘的居民具有不公平性。非建档立卡居民处于贫困线边缘的群体，收入水平与建档立卡贫困人口相差不大，但是一旦生了重病，在平均医疗保障报销比例上相差却达30%，造成部分边缘群体因病返贫时有发生。同时，也造成城乡居民医疗保障基金使用的不平衡。从政策上讲，城乡医疗保障基金本该是对城乡居民参加基本医疗保险的普惠性、整体性的政策补助，但是政策过多向贫困患者大力倾斜，一些非贫困群体，尤其是贫困边缘群体得了大病却享受不到和贫困户一样的报销比例，因此对医疗保障倾斜和救助政策的满意度不高。

三、健康扶贫的医疗保障机制的优化策略

当前，我国健康扶贫工作已进入深水区和攻坚期，具体表现为因病致贫人群的总体数量在不断下降，但因病致贫人员占所有贫困人群的相对比例却逐渐増长，贫困人群的脱贫难度在加大。为此，本文以协同治理理论、政府购买公共服务等理论为支撑，以提高贫困人口获得医疗保障的公平性、可及性和可持续性、信息管理为切入点，提出健康扶贫的医疗保障机制优化策略。

（一）优化健康扶贫的医疗保障长效机制

在政府治理社会的社会治理形式中，运行的是执政党领导、政府负责、社会协同、公众参与和法治保障的机制[2]。要构建政府、市场、社会、公众共同参与的健康扶贫协同治理体系。政府层面上，政府作为最具稳定性公共服务的主体，要加大投入，增强资金增量。加大中央政府对贫困地区的转移支付力度，优先保障对健康扶贫事业的投入[3]。加大医疗救助力度，整合使用好民政救助资金，提高资金使用的灵活性，给地方政府一定的自由度，使资金发挥最大效用。加强医疗资金使用监管，控制不合理费用增长，增强健康扶贫医疗保障可持续发展能力。市场层面上，各级地方政府、商业保险机构和相关方应该进一步加强宣传教育,完善法律法规和制度体系,加大政策扶贫力度,健全有效的三方对接和反馈机制，健全激励机制和风险分担机制,公共健康保险福利和保险补贴对低收入家庭具有重要的减贫效应[4]，商业保险部门要不断开发以保护健康为主的各种险种，积极调动贫困人群注重健康的内生动力和参与积极性。在社会层面上，鼓励和支持地方政府大力借助社会化力量,丰富公共产品供给，降低居民获取健康资源的直接成本和间接成本，积极吸引社会组织参与健康扶贫，帮助贫困人口积累非正式社会资源，转扶贫输血为社会参与造血，降低贫困人口应对疾病风险的脆弱性。

（二）优化健康扶贫的医疗保障公平机制

个体受制于自然属性的约束和社会属性的调整，导致了健康权的不公平，这一现象在农村表现得尤为明显。因此，通过构建健康扶贫的医疗保障的公平性机制，斩断“健康能力下降——人力资本不足——经济脆弱性——贫困发生——健康能力继续下降——继续贫困”的恶性循环。在关注因病致贫的同时，要多关注因病返贫问题，确保各种医疗保障资源公平地进行分配，特别要提高大病医疗保障和医疗救助的力度，让所有可能因病致贫、因病返贫的人口都能平等的享用医疗保障资源，从根源上降低和消除影响医疗保障公平性的各种不利因素，解决因病致贫返贫的困境。

（三）优化健康扶贫的医疗保障服务可及机制

合理设置市、县、乡三级医院医疗保障支付的差异化报销比例，积极引导正确合理的就医理念。加大投入，提升信任，强化基层医疗卫生能力建设。让村级卫生室、乡镇卫生院真正成为居民健康的“守门人”，保障农村人口看病更加方便及时。加大人才引进力度，解决农村贫困地区的医疗卫生人才不足的现实问题。对于偏远地区，人事编制部门要因地制宜制定人才引进政策，降低学历等人才选拔硬性要求，使愿意扎根基层的实用卫生人才能够引进来、留得住，为乡村医疗卫生事业做贡献。加强基层医院与上级医院的沟通联系、技术合作、远程诊疗，通过服务可及性提高贫困患者就医的便捷性。

（四）优化健康扶贫的医疗保障信息管理机制

构建精准扶贫和健康扶贫共享数据平台，实现各部门数据信息的共享互通。利用好庞大的数据库，建立科学数据识别分析系统，及时动态掌握贫困人群的收入和支出，及时更新扶贫人口的动态数据，将已经实现脱贫或不符合条件的扶贫人群及时去除,将因重大疾病灾难性支出等陷于贫困标准线内的群众及时纳入,进一步增强扶贫的精准性、时效性和科学性。加强数据的定量分析，找出因病致贫、返贫的疾病谱，进行精算平衡和循证医学的研究，提高疾病预防的精准度，降低治疗费用，通过高效的信息管理机制，提高健康扶贫工作的效率和质量。