老年综合评估在高龄老人健康管理中的作用

王静，邱卫华，刘静静

[1.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)科研处，合肥230001;2.中共安徽省委保健委员会办公室；3.安徽省直医院保健门诊]

2016年8月在北京召开的全国卫生与健康大会上，习总书记对“健康中国”建设作出重要部署，要把人民健康放在优先发展的战略位置，加快推进健康中国建设[1]。同年10月中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，明确以健康优先为核心理念，是对长期以来卫生健康事业发展的更为准确的定位，因为它更加关注人的全面发展和健康[1]。习总书记提出：“没有全民健康，就没有全面小康”。在国家决策层高度重视的背景下，人民的健康管理已上升为重要的国家战略。老年人是全民健康的重要组成部分，老年人的健康也是健康中国的重要任务。随着医疗技术水平的提高，老年人寿命延长的同时老年患病者存活期也会延长。如果能够在寿命延长的同时推迟慢性病及并发症发生的时间，即需要加强老年人的健康管理，尤其需要关注的是更加需要日常照料和医疗服务的80岁以上高龄老人的健康管理。高龄老年人的健康管理就是针对高龄老年人群的特点，早期发现健康问题及其风险，预防和干预疾病的发生与发展，提高生活质量，延长寿命[2]。老年综合评估(CGA)通过多维度评估老年人整体健康水平，成为国内外老年保健和健康管理领域的重要手段[3]。随着老年医学的迅速发展，在目前高龄老人健康管理的基础上引入老年综合评估，可以加强现有高龄老人健康管理的内容，提高健康管理工作的全面性、系统性和科学性。

1 老年人健康管理及高龄老人健康现状

健康管理的概念提出和实践最初出现在二十世纪七十年代的美国，当时美国社会人口老龄化加剧，慢病的患病率持续升高，直接导致美国医疗费用的迅速增长，大部分的医疗费用都是花费在慢性病的防治上[4]。因此传统以疾病诊治为核心的医疗模式难以应对，而以健康管理为核心的医疗模式随之产生。美国政府在1990年制定了人民健康管理计划，使美国的健康管理取得了显著的成就，并且随着90年代中期疾病管理在卫生保健市场的出现，整个美国社会已经普遍承认，健康管理对降低医疗成本有着明显作用[5]。健康管理是指对个人或人群的危及健康的因素和疾病进行全面管理的过程，通过调动个人的能动性，以实现最大的健康效果；具体过程即根据个人的性别、年龄、生活方式、既往病史以及相关检查检验结果，进行饮食、运动、生活方式以及疾病治疗等方面的干预，保持健康状态；包括健康调查、健康评价及健康干预 3个环节[6-8]。

我国则是从二十一世纪初开始关注健康管理，目前尚处于起步阶段；但是近年来发展较为迅速。2009年，我国首次形成“健康管理概念与学科体系的中国专家初步共识”，即“健康管理是一种对个人或人群的健康危险因素进行全面检测、评估与有效干预的活动过程”[9]。目前国内健康管理开展较好的人群主要为离退休高龄老人。通常的管理方法包括健康检查、健康评估以及干预随访。通过调查个人健康信息、既往病史及家族史等情况，完成相关检查，建立健康档案。通过保健专家对其存在的健康问题和疾病及其危险因素进行评估，制定出个性化的干预措施及医疗保健方案，确保疾病诊断正确、临床用药合理[10-11]。朱连荣等[12]通过对218例住院高龄老人进行了健康评估、健康资料信息化管理以及随访追踪等，有效提高患者对自身疾病的认知程度，改善患者心理状态，提高患者生活质量；为寻找有效的老年健康管理模式进行积极探索。

随着社会经济发展，老年人总体健康水平呈上升趋势；但研究发现一些发达国家的老年人健康却呈下降趋势。如瑞典2002 年的77岁老人实测躯体功能、肺活量、认知功能相比于1992年的同龄老人出现明显下降[13]；日本老年健康研究发现阿尔茨海默病的患病率在日本正在增长[14]。同样我国70岁及以上的老年人群中，阿尔茨海默病患病率总体呈上升趋势[15]。因此在高龄老人中健康及疾病问题更加普遍。高龄老人在衰老的进程中常伴多种慢性病、老年综合征、不同程度的功能下降以及复杂的社会、心理问题，传统的医学评估主要针对老年人某些特定的健康问题，而对功能状态和社会心理方面的评估能力有限，因此需要一种综合评估方法来发现老年人全方面潜在的问题[16]。

2 老年综合评估的概述

CGA是指通过多学科的方法对老年人的躯体功能状态、心理健康状态、社会支持和环境状况进行综合评估，制定维护老年人健康和功能为目的的防治计划，最大程度地提高老年人的生活质量[17-18]。传统临床医学及老年医学仅关注老年人某单一器官疾病的诊治；而老年群体不但患有多种慢性疾病和老年综合征，尤其是高龄老人往往还有复杂的精神心理和社会环境问题，所以高龄老年人的健康评估应该从老年人群疾病、精神、生活自理能力及社会环境等方面进行综合评估。芬兰的一项随机对照研究纳入了781 例75岁以上且伴有运动系统疾病的老年患者，应用 CGA干预后随访2年；结果显示干预组和对照组患者的运动能力有显著差别，说明CGA后干预可以改善患者的运动能力，减缓高龄患者的失能进程[19]。CGA可以对高龄老年人群健康进行量化评估，不仅可以评价高龄老年人的健康问题，同时还能够反映高龄老年人的日常功能、精神和社会环境等方面的问题；并对相关问题进行管理及干预；因此CGA包括评估、诊断及治疗干预方案。

目前，全球缺乏统一的的CGA相关指南及专家共识意见。在国内外不同临床和科研机构中，CGA的内容存在不同差异；但主要评估的内容基本一致。通常CGA 的主要内容可以概括为一般医学评估、躯体功能评估、精神心理评估、社会支持评估和生活环境评估等5个方面[16]；具体包括疾病状态、日常生活能力(基本日常生活活动功能等)、认知功能、情绪、营养、感觉功能障碍、尿失禁、多重用药、疼痛、社会功能及环境等[17]。鉴于我国人口老年化发展迅速，我国老年医学科医务人员对老年综合评估认识存在不足，同时缺少可供参考的指南及专家共识；因此中华医学会老年医学分会根据国际规范结合我国实际情况，于2017年编写完成《中国老年综合评估技术应用专家共识》[20]，以期为开展老年综合评估工作提供指导意见。专家共识具体评估内容[20]包括：一般情况，躯体功能状态，营养状态，精神、心理状态，衰弱，肌少症，疼痛，共病，多重用药，睡眠障碍，视力障碍，听力障碍，口腔问题，尿失禁，压疮，社会支持及居家环境等17个方面进行评估。老年综合评估不仅是现代老年医学的核心技术，也是评估老年综合征及相关问题的有效手段。

3 老年综合评估在高龄老人健康管理中的作用

高龄老人是特殊老年人群，具有患病率高、多病共存、功能状态减退、心理健康问题等多种身心疾病共存等特点，但其自身的衰弱及社会支持的减弱导致对自身健康管理能力下降；因此高龄老人需要从多维对其健康进行评估和管理。同时由于高龄老人的健康问题存在一定的特殊性，因为其中很大一部分存在记忆功能及认知功能减退；因此，在以疾病为重点的常规医疗模式中，往往容易被忽视老年人的老年综合征、精神心理、生活能力、社会支持及环境等问题。因此，在高龄老人的健康管理中引入老年综合健康评估，可以完善常规诊断，提高保健诊疗的全面性、系统性和准确性，提升高龄老人的健康水平及生活质量。

3.1 有助于高龄老人慢性病及共病的管理 慢性非传染性疾病简称慢性病，包括心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及肿瘤等；近年来已成为严重危害高龄老年人群健康的重要疾病[21]。调查显示上海80岁以上高龄老人的慢病患病率为97.7%，是全人群慢病患病率的近10倍，89.5%的高龄老年人患有2种以上疾病[22]。高龄老人常常患有多种慢性疾病，在慢性病的长期影响下会产生诸如营养不良、抑郁、认知功能下降、失能等老年综合征，可加重原发疾病，并相互影响，导致医疗相关费用的增加。因此我们不仅需要对高龄老人的慢性疾病进行治疗，同时还要及时发现其功能下降情况，进行早期干预[23]。共病是指老年人同时存在2种或2种以上慢性疾病[20]。老年综合评估推荐的量表可充分评估共病[20]；有利于掌握共病之间相互影响，优先或重点控制主要慢病。因此，在高龄老人健康管理中引入老年综合评估，能够系统的实施各项保健工作，使高龄老人健康管理达到更好的效果。

3.2 有助于高龄老人的合理用药 宋兴晔等[24]调查显示老干部用药4～16种，平均9.8 种；用药种类在5种以上比例为69.8%，10种以上为25.5%。这些多种药物联合使用不仅会产生多种不良反应，而且不同药物之间相互作用可能会导致新的不良反应及事件产生。临床用药评估也是CGA的重要内容之一，但多重用药的具体诊断标准尚未达成统一。目前CGA推荐使用老年人不恰当用药Beers标准[25]和我国老年人不恰当用药目录[26]作为评估老年人群潜在不恰当用药的常用工具。通过对高龄老人用药情况进行详细记录，评估服药时间、频率及种类是否正确，用药依从性如何，治疗效果及有无不良反应；对高龄老人多重用药进行评估及管理；尽量减少不必要的用药和过量用药以减少多重用药导致的不良反应，避免或尽量减少处方瀑布发生[27-29]，促进高龄老人合理用药，降低药品费用。

3.3 有助于高龄老人老年综合征的诊断与干预 老年综合征(GS)的评估是CGA的特色之一。老年综合征是指老年人由多种疾病或多种原因造成的同一种临床表现或问题的症候群[30]。GS与关注某种具体疾病的传统医学概念存在一定差异，其关注的是临床症状及症候群[31]。关于GS的定义，目前全球尚无标准的指南或表述。2013年亚太地区老年医学会指出常见的 GS 包括痴呆、尿失禁、谵妄、跌倒、听力受损、视力受损、肌减少症、营养不良、衰弱、卧床、步态不平衡和压力性溃疡等12个种类[32]。老年综合征严重影响高龄老人的身心健康，可加重高龄老人原有基础疾病，增加死亡率，由此也产生巨大的医疗费用。CGA 通过对高龄老人的一系列评估，有助于早期发现和高龄老人相关老年综合征及其风险进行预防干预，提高高龄老人的生活质量和寿命。

3.4 有助于高龄老人日常生活能力以及跌倒风险的评估及干预 高龄患者跌倒风险极高，跌倒是老年人群致残和致死的主要危险因素之一[33-34]。目前针对高龄老人的健康管理主要涉及慢病的管理，而极少关注高龄老人的日常生活能力。日常生活能力评估与步态和跌倒风险评估也是CGA的重要评估内容，通过相关试验、量表及功能的评估，反映高龄老人存在的功能性障碍和生活依赖程度，进而评价高龄老人的跌倒风险；制定避免跌倒防预措施减少其跌倒风险，尽可能保持高龄老人的日常生活能力，提高其生活质量。

3.5 有助于高龄老人社会支持及环境状况的改善

社会支持评估主要包括社会适应能力、社会支持、社会交际网络、社会服务、经济状况及社会需求等方面[16]。由于高龄老人的独居和不愿给子女添麻烦等心理而不愿意表达该方面需求；使得老年人尤其是高龄老人的社会支持往往被忽视。通过CGA询问及分析高龄老人的社会家庭支持情况，帮助高龄老人家属和看护人员更好地提供居家照顾和看护服务。环境状况评估主要针对高龄老年人生活环境、空气饮水质量、居家安全性等方面进行评估[20]。通过评估居家环境情况，排除易导致意外的安全隐患，预防高龄老人跌倒和其他意外事件的发生。对于一些衰弱及失能的高龄老人，社会及环境评估可以提高高龄老人健康管理工作的效果。

4 小结

高龄老人健康管理复杂且存在特殊性，因此需从多维对高龄老人健康管理进行评估和维护。老年综合评估是现代老年医学的核心技术；在高龄老人健康管理中引入老年综合评估，有助于高龄老人慢性病及共病的管理，有助于高龄老人合理用药，有助于高龄老人老年综合征的诊断与干预，有助于高龄老人日常生活能力以及跌倒风险的评估及干预，有助于高龄老人社会支持及环境状况的改善。老年综合评估可以提高高龄老人健康管理工作的全面性、系统性、科学性和准确性，为高龄老人健康管理模式转变努力；全面提升高龄老人的健康水平及生活质量。