晚期卵巢癌合并急性肠梗阻经鼻肠梗阻导管治疗中的护理

2018-01-27张飞亚汪和美肖丽琴

中国现代医生 2017年35期

关键词：护理

张飞亚+汪和美+肖丽琴

[摘要] 目的总结21例晚期卵巢癌合并急性肠梗阻患者应用经鼻肠梗阻导管治疗与护理的效果，并采用适宜的护理措施，减少患者的不适反应，从而改善患者的生存质量。方法对21例晚期卵巢癌合并急性肠梗阻患者经鼻置入肠梗阻导管，观察其梗阻症状的缓解情况，并提出适宜的护理措施。结果所有患者均成功置管，平均置管时间（12.95±3.01）d，置管期间通过有效的护理措施，无导管相关并发症和导管意外发生，18例患者显效，患者恶心、呕吐、腹痛、腹胀等梗阻症状缓解；1例患者无效，患者在置管3周后症状缓解不明显，行妇科晚期减瘤术加肠粘连松解术；2例患者放弃进一步治疗，自动出院。结论对于晚期卵巢癌合并急性肠梗阻患者，经鼻肠梗阻导管有助于缓解梗阻情况，并通过恰当的护理措施，可有效提高其生存质量。

[关键词] 经鼻肠梗阻导管；晚期卵巢癌；急性肠梗阻；护理

[中图分类号] R437.31 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）35-0144-04

[Abstract] Objective To summarize the effect of treatment and nursing of transnasal intestinal obstruction catheter in 21 patients with advanced ovarian cancer complicated with acute intestinal obstruction， and to improve the quality of life of patients by adopting appropriate nursing measures and reducing the patient's discomfort reaction. Methods A total of 21 patients with advanced ovarian cancer complicated with acute intestinal obstruction were treated with transnasal intestinal obstruction catheter. The relief of obstructive symptoms was observed and appropriate nursing measures were put forward. Results The catheter was successfully placed in all patients， with an average catheterization time of（12.95±3.01） days. No catheter-related complications and catheter accident occurred，through effective care measures during the catheterization period. There was effect in 18 patients. And the vomiting， abdominal pain and obstruction symptoms such as abdominal pain， abdominal distension in patients were relived. 1 patient was invalid. The patient was not obviously relived at 3 weeks after catheterization， and underwent gynecological late cytoreductive surgery combined with enterolysis. 2 patients gave up further treatment and were automatically discharged. Conclusion For patients with advanced ovarian cancer complicated with acute intestinal obstruction， transnasal intestinal obstruction catheter can help to relieve obstruction， and can effectively improve the quality of life through appropriate nursing measures.

[Key words] Transnasal intestinal obstruction catheter； Advanced ovarian cancer； Acute intestinal obstruction； Nursing

卵巢癌是婦科常见肿瘤，严重威胁着女性的身心健康，约占女性死亡总数的5%[1]，晚期卵巢癌及复发性卵巢癌患者中常见的并发症为急性肠梗阻，发生率可达5.5%～51.0%[2-3]，其发生机制与肿瘤压迫肠道，侵犯肠道神经、肠系膜，卵巢癌多次手术后肠粘连等有关，另外也与卵巢癌化疗使用止吐药物有关[4-5]。肠梗阻可分为癌性和非癌性两类，肿瘤进展，侵犯肠道，压迫肠腔是引起急性肠梗阻的主要癌性病因。非癌性病因包括：多次手术后肠粘连、低钾血症、女性患者体质较弱，活动量少，化疗使用止吐药物等[6]，肠梗阻确诊后，病程基本处于终末期，生存时间十分有限，能有效控制肠梗阻症状，提高患者生存质量成为治疗的首要目标。

经鼻肠梗阻导管通过肠蠕动到达梗阻小肠近端肠管内，吸引肠液及气体，充分缓解梗阻近端肠管内压力，减轻肠道水肿，促进扩张肠管的血行恢复，充分减压，缓解腹胀，而且利用近端胃肠道的功能，肠梗阻缓解后，仍可进食流质和半流质食物，改善患者的生活质量和延长其生存期[7]。鉴于此，经鼻肠梗阻导管置入后的护理尤为重要，现将我科近2年来应用经鼻肠梗阻导管治疗晚期卵巢癌合并急性肠梗阻患者的护理效果报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年1月～2016年6月收治的晚期卵巢癌合并急性肠梗阻患者21例，根据FI-GO妇科恶性肿瘤分期，本组ⅡA期患者1例，ⅢC期患者8例，Ⅳ期患者12例，年龄44～76岁，中位年龄58岁。21位患者术后均经病理证实为卵巢癌，其中低分化腺癌19例（符合浆液性乳头状腺癌4例，符合高级别浆液性癌9例），卵巢恶性间皮瘤1例，低分化透明细胞癌1例。其中11例为卵巢癌复发患者，化疗期间合并肠梗阻；10例患者为首次减瘤术后合并肠梗阻，其中7例患者术前予新辅助化疗2～3个疗程，手术方式选用剖腹手术，平均手术时间5 h，7例患者术中行肠修补或肠切除术，2例患者行回肠造瘘术，1例患者行造口回纳术加肠部分切除术。

1.1.1 肠梗阻原因分析 21例晚期卵巢癌合并急性肠梗阻患者，均有1～3次减瘤手术病史，且均行子宫全切+双附件切除，不同程度的大网膜切除，腹膜后淋巴结清扫，部分行膀胱、输尿管修补，横膈修补。其中11例患者有肠切除，肠修补病史，此手术范围广，耗时长，术中广泛渗血，易引发术后低血钾、低蛋白血症，加之女性患者体质较为虚弱，不愿活动，均可导致肠粘连及肠梗阻；18例患者有化疗病史，在化疗过程中由于使用止吐药物，易抑制患者胃肠蠕动，从而引起急性肠梗阻；11例卵巢癌复发患者，其肿瘤不同程度地压迫或侵犯肠腔，进而造成急性肠梗阻。

1.1.2 肠梗阻诊断所有患者均有腹胀感，阵发性肠蠕动痛，偶感恶心，伴有或不伴有呕吐，肛门无排气排便，或出现肛门排气后又停止等临床表现；腹部检查：腹隆，叩诊可及鼓音，听诊肠鸣音减弱甚至消失，经查腹部平片：可见不同程度的肠管扩张，伴有大小不等的气液平面，诊断为肠梗阻[8]。

1.2 方法

1.2.1 肠梗阻处理 21例患者均先行普通胃肠减压2～4 d，无效后改行经鼻肠梗阻导管置入。肠梗阻导管材料采用CLINY-18F经鼻肠梗阻减压导管（日本库利艾特公司）[9]，导管为纯硅胶材料，长3 m，含有两囊三腔结构，并配有长3.5 m的导丝。操作由介入科医生在DSA机房进行。通常将导管插入到屈氏韧带附近，注入灭菌蒸馏水10～15 mL（注入量为30 mL以内）充盈前气囊，并继续将鼻肠减压管向胃内适度送入，使其在胃内呈松弛状态。为使经鼻肠梗阻导管随肠蠕动下行，导管外端不固定，在导管的吸引口接上负压吸引球[10]。

1.2.2 护理（1）心理护理：晚期卵巢癌伴急性肠梗阻患者因多次手术、化疗、反复复发、发作时腹胀、腹痛不适、无法进食，对疾病消极，缺乏信心，经济压力大，经鼻肠梗阻导管大部分地区均为自费项目，且易引出鼻咽部不适感，患者较为紧张、抗拒。因此，护士应耐心解释，消除患者的紧张、消级情绪，告之经鼻肠梗阻导管使用的必要性及可能产生的不适，使患者有心理准备，积极配合治疗和护理。（2）导管护理：①导管固定方法正确：经鼻肠梗阻导管因随肠蠕动而不断活动，因此不能固定，鼻腔外预留10～20 cm后，可用胶布将导管固定在耳垂或衣领处，使导管随着肠蠕动向下滑行至梗阻部位，加强观察导管置入长度及预留长度，及时调整导管固定点。②导管安全护理：导管意外包括导管阻塞、导管脱出、气囊破裂、导管破损、导管断裂等。患者可取自由体位，加强病房巡视，及时观察记录导管内置长度，了解导管深入程度及是否脱出。外接负压引流球用绳子系与床档，引流液1/3滿时即予倾倒，防止引流液过多、过重引起导管意外脱出。患者活动时应缓慢，不要用力过猛或幅度过大，防止牵拉导管，造成导管脱出，或引出气囊移位或破裂。不可用血管钳等器械夹闭导管，以防管壁破损，可使用封止塞夹闭导管。气囊内灭菌蒸馏水每周更换，每次注射<30 mL，防止气囊破裂或粘连。如果24 h引流液量<500 mL或引流液黏稠，可用温开水或生理盐水缓慢冲洗抽吸，防止导管阻塞。李兵等[11]认为，导管堵塞时也可用滴注冲洗法反复冲洗，促使导管保持通畅。③导管相关并发症观察：导管相关并发症包括：导管相关性皮损、肠穿孔、穿孔所致的腹腔感染、出血，导管减压时的肠管坏死等[12]。导管置入后护士应加强巡视，严密监测患者生命体征变化，听取患者主诉；观察患者有无恶心、呕吐情况，有无腹痛、腹胀情况；观察患者肛门排气排便情况，有无血便，监测腹围变化；观察腹部体征，有无压痛、反跳痛；观察引流液的量，颜色，性状。及时调整导管与鼻腔黏膜接触的位置，避免导管牵拉过紧，压迫鼻黏膜引起导管相关性皮损。④导管引起咽部不适护理：咽喉部存在特别丰富的感觉神经末梢和括约肌，导管活动可对咽部反复刺激和损伤，肠梗阻导管插入后几乎所有的患者均有不同程度的不适和疼痛感[13]。可使用金果饮稀释液或生理盐水雾化吸入，增加咽喉部的湿化，每日2次清洁鼻腔分泌物，可用石蜡油滴鼻，每次2～3滴。口腔护理每日2次，保持口鼻腔清洁。⑤拔管护理：肠梗阻症状解除或缓解后，腹部平片提示气液平消失，肠梗阻好转，指导患者夹管，进食少量开水和流质，进食后如有腹痛、腹胀不适，继续开放导管引流，如进食2 d后无恶心、呕吐、腹痛、腹胀情况，继续予夹管状态下进食半流质2～3 d，如患者肛门排气、排便存在，无腹痛、腹胀情况，可予拔管。拔管前抽尽前球囊内的灭菌蒸馏水，随后缓慢地拔出，动作轻柔，防止损伤鼻咽部黏膜。（3）化疗期间置管护理：经鼻肠梗阻导管置管期间，患者如无明显腹痛、腹胀情况，血常规、肝肾功能指标正常，则按原化疗方案进行化疗，以期控制肿瘤，减轻肠道压迫症状。化疗期间适当使用止吐药，防止止吐过度引起梗阻加重，宜选用胃复安止吐。胃复安为多巴胺受体拮抗剂，阻断摧吐化学感受区的D2受体而发挥中枢止吐治疗，阻断胃肠道的D2受体，促进胃的正常排空，促进肠内容物从十二指肠向回盲部输送而发挥胃肠动力作用[14]。化疗期间做好口腔护理，保持环境清洁，空气流通，分散患者注意力，减少患者恶心感，如有呕吐情况，加强观察小肠减压管置入情况，防止外脱。（4）置管期间活动指导：在病情允许情况下，以量力而行，循序渐进的方法，鼓励患者多下床活动，制定活动计划：早晨、中午、下午、睡前各活动1次，持续时间根据患者耐受程度而定，一般10 min左右。每次下床前均按三步法：床上坐5 min，垂脚坐床沿5 min，床边站立5 min，患者无头晕情况下，可出病房活动，家属陪伴在旁。如患者出现头晕、黑朦、腿软等情况，立即卧床休息，防止意外跌倒。（5）置管期间营养支持：本组21例患者均使用全胃肠外营养（TPN），患者进食流质或半流质后可适当减少静脉补液量。因恶性肿瘤细胞不能利用脂肪及蛋白，其能量来源主要是糖，因此对于恶性肿瘤患者的能量供给应适当减少糖的比例，糖与脂肪之比供能维持在4∶6至5∶5，以延缓肿瘤生长[15]。静脉营养由静脉配置室统一配置，送置病房后立即予输注，于24 h内输完。长期静脉营养支持有赖于中心静脉导管的建立，本组21例患者均为经外周穿刺置入中心静脉导管（PICC）置管，每周二次导管维护，每日输液前、输注静脉营养时、输液结束后，按张莉[16]预见性护理对导管进行维护，期间均无PICC置管相关并发症出现。endprint

1.3 观察指标

观察置管后疗效：（1）显效：患者的临床症状、肠梗阻症状完全消失；（2）有效：患者的临床症状、肠梗阻症状均较置管前明显改善；（3）无效：患者肠梗阻症状无明显改善。

2 结果

本组21例患者均成功置管，并实现有效减压引流，平均置管时间（12.95±3.01）d，置管期间通过有效的护理措施，无导管相关并发症和导管意外发生。18例患者显效，患者恶心、呕吐、腹痛、腹胀情况缓解。肛门恢复自主排气排便，腹部平片提示：气液平消失，肠梗阻缓解，患者成功拔管，进食半流质，顺利行后续治疗。1例患者无效，患者在置管3周后症状缓解不明显，行妇科晚期减瘤术加肠粘连松解术；2例患者放弃进一步治疗，自动出院。

3 讨论

卵巢癌是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的一种恶性肿瘤，大约70%的卵巢癌在诊断时已属晚期[17]，而且大部分患者在经过首次肿瘤细胞减灭术及多次系列化疗后，仍会复发[18]，尤其是合并急性肠梗阻时，处理尤为棘手。急性肠梗阻可造成近端肠管内容物滞留，引起近端肠管扩张和压力升高[19]，继而引起肠黏膜缺血、缺氧，肠壁血液循环障碍，最终导致肠坏死、肠穿孔、严重腹腔感染和休克。因此，降低肠管内压力、减少梗阻以上肠管内气体液体积聚、改善局部血液循环成为治疗的关键之一[20]。经鼻型肠梗阻导管通过直接吸引位于梗阻段以上的气体及肠液，可有效缓解梗阻近端肠管内张力，减轻肠道水肿，促进扩张肠管的血液循环，充分减压，缓解腹胀，改善患者临床症状。鉴予经鼻肠梗阻导管在治疗急性肠梗阻中的重要性，做好导管的护理十分重要，护士应耐心解释，消除患者的紧张、抗拒情绪，告之经鼻肠梗阻导管使用的必要性及可能产生的不适，使患者有心理准备，积极配合治疗和护理。妥善放置导管位置，鼻腔外预留10～20 cm后，可用胶布将导管固定在耳垂或衣领处，使导管随着肠蠕动向下滑行至梗阻部位，加强观察导管置入长度及预留长度，及时调整导管固定点。加强导管的安全护理，置管期间活动缓慢轻柔，引流液达负压球1/3满时，及时倾倒；不可用锐器夹管，定期更换气囊内蒸馏水，定时抽吸导管，防止导管阻塞、脱出，气囊破裂，导管破损，导管断裂等意外事件的发生。同时应加强病情观察，观察患者有无恶心、呕吐，有无腹痛、腹胀情况，观察患者肛门排气，排便情况，有无血便，监测腹围变化，观察腹部体征变化，有无压痛、反跳痛、腹肌紧张。观察引流液的量、颜色、性状。尽早发现导管相关并发症。采用金果饮稀释液或生理盐水雾化吸入，增加咽喉部的湿化，每日2次清洁鼻腔分泌物，石蜡油滴鼻，每次2～3滴。口腔护理每日2次，保持口鼻腔清洁，以减少患者鼻咽部不适感，在化疗期间合理使用止吐药，防止止吐过度加重肠梗阻。在病情允许情况下，以量力而行，循序渐进的方法，鼓励患者多下床活动，以促进肠蠕动，尽早达到拔管目的，同时应做好PICC置管的维护，以保证经鼻肠梗阻导管置管期间的营养支持，经过有效的护理措施，本组21例患者实现有效减压引流，置管期间无导管相关并发症和导管意外发生，平均置管（12.95±3.01）d，18例患者显效，患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐等肠梗阻症状消失，肛门恢复自主排气排便，经腹部平片诊断，气液平消失，患者肠梗阻解除，顺利拔管。能逐渐进食半流质和软食，改善了患者的生活质量及生存质量，顺利进行后续治疗。

综上，对于晚期卵巢癌合并急性肠梗阻患者，经鼻肠梗阻导管有助于缓解梗阻情况，并通过恰当的护理措施，可有效提高其生存质量。

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