桥接钢板联合皮质螺钉治疗Lisfranc关节并Chopart关节损伤的临床观察

余博+甘心荣+肖保卫+秦育宏+曹盛生+张催

[摘要] 目的 探讨桥接钢板联合皮质螺钉治疗Lisfranc关节并Chopart关节损伤的临床疗效。 方法 选择2014年6月～2016年8月在我院收治的14例Lisfranc损伤患者，其中3例合并Chopart关节损伤。所有患者在软组织条件允许的情况下，均采用切开复位桥接钢板联合皮质螺钉固定术，术后定期影像学随访，并采用美国矫形足踝外科协会（AOFAS）评分标准评价术后患足的功能。 结果 12例获得随访，随访时间12～36个月，平均19个月，所有患者均达到解剖复位，未出现感染、皮肤坏死、内固定松动断裂。术后12个月按AOFAS评分，优（90～100分）8例，良（75～89分）4例，可（50～74分）2例，优良率85.7%。 结论 桥接钢板联合皮质螺钉治疗Lisfranc关节并Chopart关节损伤可获得良好的疗效。

[关键词] 桥接钢板；皮质螺钉；Lisfranc损伤；Chopart损伤

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）35-0057-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of bridge plate combined with cortical screw in the treatment of Lisfranc joint and Chopart joint injury. Methods 14 cases of Lisfranc injury treated in our hospital， among which 3 cases were complicated with Chopart joint injury， from June 2014 to August 2016 were selected. All cases were treated with open reduction and bridge plate combined with cortex screw fixation in the case of soft tissue conditions permit. Postoperative regular radiographic follow-up was performed. The AOFAS score standard was used to evaluate the function of foot after operation. Results 12 patients were followed up for 12-36 months with an average of 19 months. All the patients achieved anatomic reduction without any infection， skin necrosis and internal fixation loosening and rupture. According to the AOFAS score at 12 months after surgery， 8 cases were excellent（90-100 points）， 4 cases were good（75-89 points）， 2 cases were acceptable（50-74 points）， with the excellent and good rate of 85.7%. Conclusion The bridge plate combined with cortical screw in the treatment of Lisfranc joint and Chopart joint injury can obtain good effect.

[Key words] Bridge plate； Cortical screw； Lisfranc injury； Chopart injury

Lisfranc關节又称跖跗关节，既是连接前足的桥梁，又是足弓的重要组成部分[1-4]。Chopart 关节又称跗横关节或跗中关节，是距舟关节和跟骰关节的统称。Lisfranc和Chopart关节损伤是中足较严重的损伤，发生率低，漏诊及误诊率高，处理不当致残率高，强调早期诊断早期治疗，主张骨折和脱位的解剖复位及可靠的内固定，以期获得Lisfranc韧带和Chopart韧带的无张力愈合。传统的Lisfranc和Chopart关节损伤治疗包括克氏针内固定、空心螺钉内固定、Lisfranc及Chopart关节融合等方法，但易出现内固定松动、断裂、骨折及关节再次移位等。本组选取2014年6月～2016年8月利用桥接钢板联合皮质螺钉治疗（部分病例辅助克氏针内固定）的14例Lisfranc关节合并或不合并Chopart关节损伤患者进行研究，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组Lisfranc损伤患者14例，3例合并Chopart关节损伤，其中男11例，女3例；年龄24～57岁，平均（33.6±4.1）岁。受伤至入院时间2～13 h，平均（4.8±1.2）h。致伤原因：交通事故9例，重物砸伤4例，高处坠落1例。术前常规行足正位、侧位、斜位X片及足的CT三维重建检查，部分患者加行健侧足X片对比检查。

1.2 Myerson中足三柱理论

内侧柱由第1跖骨基底和内侧楔骨构成，中间柱由第2、3跖骨基底和中间楔骨及外侧楔骨的内侧构成，而外侧柱由第4、5跖骨及外侧楔骨和骰骨构成。本组病例单纯内侧柱损伤3例，内侧柱与中间柱损伤5例，中间柱与外侧柱损伤3例，三柱损伤3例，合并距舟关节脱位1例，跟骰关节脱位2例，合并跖骨骨折7例。endprint

1.3 手术方法

患者入院后即予以抬高患肢、石膏制动、脱水消肿等措施。连续硬膜外麻醉后患者取仰卧位，采用双切口，内侧切口于第1、2跖骨间，外侧切口于第4、5跖骨间，切开皮肤、皮下，纵形切开伸肌支持带，注意保护足背动脉和腓浅神经，暴露骨折端，清除血肿，解剖复位内侧柱，桥接钢板跨关节固定内侧楔骨与第1跖骨。若合并距舟关节脱位，则选用长的T型桥接钢板跨关节固定距骨、舟状骨、内侧楔骨及第1跖骨，再复位中间柱，1枚皮质螺钉从内侧楔骨拧入第2跖骨基底部，桥接钢板将第2或3跖骨与中间楔骨固定。此时，外侧柱多已自行复位，用皮质螺钉从第5跖骨拧入外侧楔骨加以固定，若合并跟骰关节脱位，将切口向外后方向延长，同样选用长T型桥接钢板固定跟骨、骰骨及外侧楔骨。合并跗骨或跖骨骨折者，视情况行克氏针或空心钉加以固定。

1.4 术后处理

术后予以切口加压包扎，抬高患肢，短腿石膏中立位固定6周，予以抗生素预防感染5～7 d，早期足趾主动功能锻炼，下肢膝关节及股四头肌功能锻炼预防血栓及肌肉萎缩。术后6周拆除石膏外固定开始踝关节功能锻炼，术后8周在足弓垫辅助下负重行走，12周后完全负重行走，术后1年左右拆除内固定。

1.5 疗效评定标准

术后依据美国足踝外科协会（AOFAS）评分标准，满分100分，其中疼痛40分（无疼痛40分，轻度疼痛30分，中度疼痛20分，严重疼痛0分）、功能50分（日常活动不受限、无跛行、步态正常、踝足活动正常40～50分；日常活动轻微受限、走坡路有跛行、步态异常、踝足活动中等受限20～39分；日常活动严重受限、明显跛行爬坡困难、步态显著异常、踝足活动严重受限0～19分）、力线10分（跖行足，踝后足排列正常10分；跖行足，踝后足排列成角，无症状5分；非跖行足，踝后足排列紊乱，有症状0分）。综合各项得分，优：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：50分以下。

1.6 统计学方法

应用SPSS17.0统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症

12例获得随访，随访时间12～36个月，平均19个月。术后所有患者均达到解剖复位，未出现感染、皮肤坏死、内固定松动断裂等。

2.2 手术前后AOFAS评分比较

术后12个月按美国足踝外科协会（AOFAS）评分标准，术后患者疼痛得到明显改善，足部疼痛由术前（12.0±4.0）分提高到末次随访时（34.0±3.5）分，差异有统计学意义（P<0.05）；术后患者足部功能由术前（6.0±4.5）分提高到末次随访时（42.0±5.5）分，差异有统计学意义（P<0.05）；术后患者足部力线由术前（2.0±0.5）分提高到末次随访时（8.0±2.5）分，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。综合评定，本组优8例，良4例，可2例，优良率85.7%，主要失分的因素是行走時患足疼痛，2例在术后12个月时出现足弓塌陷，对日常活动无显著影响而未行干预。

2.3 典型病例

患者男，28岁，交通伤致左足Lisfranc并Chopart关节损伤，第2跖骨基底部骨折，于2016年5月入院，行切开复位桥接钢板联合皮质螺钉内固定术，术后6个月复查X片示Lisfranc并Chopart关节位置正常，骨折愈合，AOFAS评分92分。见图1。

3讨论

3.1 对Lisfranc和Chopart损伤的认识

随着对Lisfranc和Chopart损伤认识的提高，其发病率也呈逐年增加的趋势。有文献报道[5-8]，Lisfranc和Chopart损伤的漏诊率高达20%，且传统的治疗方式多为石膏外固定的保守治疗方案，这很不利于伤后患足功能的恢复。为此，早期准确的诊断及选择恰当的治疗方案对于Lisfranc和Chopart损伤的恢复有极大的帮助。对于诊断不明的患者，可行应力位X线检查及CT检查，对明确诊断有很大的帮助。根据目前的共识，早期的解剖复位、有效的内固定是功能恢复的保证。但对于开放性损伤，可选择单纯的克氏针内固定治疗方案。

3.2 应用三柱理论指导治疗

利用三柱理论分析Lisfranc损伤，5个跖骨形成的拱门结构与第2跖骨基底的拱定结构共同维持整个跖跗关节的骨性稳定。内侧柱由第1跖骨基底和内侧楔骨构成，是一个微动关节，中间柱由第2、3跖骨基底和中间楔骨及外侧楔骨的内侧构成，活动度极小，而外侧柱由第4、5跖骨及外侧楔骨和骰骨构成，关节面接触不严密，活动度和活动范围为三柱中最大的。此外，韧带结构也为跖跗关节提供了稳定性，跖侧韧带的强度强于背侧韧带，所以Lisfranc损伤常见于背侧的脱位，其中Lisfranc韧带是连接内侧楔骨与第2跖骨基底部最强壮的骨间韧带。因此，内中柱需施以坚强的桥接固定，外侧柱可弹性固定（多施以克氏针临时固定为主，早期拔除）[9-12]。Chopart关节的关节面垂直于足的纵弓，距舟关节与跟骰关节在解剖上由跟距韧带分为两个互不相通的，但在功能上作为一个整体发挥作用。大多数的Chopart关节骨折脱位需手术切开复位内固定，以恢复正常关节面、轴向对位及内外侧柱的长度。对于粉碎性骨折及关节面损伤严重者选用桥接钢板稳定固定可有效防止内固定失败及降低创伤性关节炎的发生率。手术时我们遵循的顺序是“由内到外，先局部后整体”的原则。

3.3 内固定物的选择

传统的Lisfranc和Chopart关节损伤治疗包括克氏针内固定、空心螺钉内固定、Lisfranc及Chopart关节融合等方法，但均存在不同程度的缺陷。其中克氏针内固定存在内固定松动、断裂、固定不稳定及钉道感染等并发症；空心螺钉是相对常见的内固定方式，但有一定程度的断钉率，对于跖骨基底部粉碎性骨折及合并有跖骨干骨折不能达到稳定的固定；对于Lisfranc及Chopart关节的一期融合需要去除软骨同时植骨，并保持跖骨及跗骨的力线稳定后方能融合固定，较一期骨折复位内固定的操作更加复杂和困难，且后期因下肢应力重新分布而容易造成退行性关节炎的发生。而桥接钢板联合皮质螺钉固定Lisfranc及Chopart关节固定牢靠、操作简单，对于多发的关节损伤或合并骨折，尤其是粉碎性骨折可同时固定，但对于开放性损伤或软组织条件差者则不适用[13-16]。endprint

綜上所述，利用桥接钢板联合皮质螺钉治疗Lisfranc关节并Chopart关节损伤技术要求低，操作简便，并发症少，适宜推广，但因Lisfranc关节并Chopart关节发病率低，本次研究例数相对较少，未设立对照组，今后还需积累病例，加强随访，追踪远期疗效。

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（收稿日期：2017-10-09）endprint