腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉的临床意义探讨

池良杰+林达佳+郑羽+王襄瑜+许超+曾长青+薛芳沁+黄良祥

[摘要] 目的 探讨腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉的临床意义。 方法 回顾性分析2016年6月～2017年4月于我院胃肠外科行腹腔镜下直肠癌根治术病例137例，根据是否行保留左结肠动脉分为不保留LCA组和保留LCA组，比较两组淋巴结清扫数目、肠系膜下动脉根部淋巴结清扫数目、吻合口相关并发症发生率及住院时间的差异。结果 75例患者不保留左结肠动脉，62例患者保留左结肠动脉。两组患者均顺利完成手术，术中无明显并发症。不保留LCA组患者术中未见结肠残端缺血而追加切除肠管，保留LCA组患者术中未见因吻合口张力过高而追加行脾曲游离和高位结扎。术中手术时间、淋巴结清扫总数、IMA根部淋巴结清扫数目、吻合口瘘发生率、吻合口出血发生率及术后住院时间均无明显统计学差异（P>0.05）。 结论 肠系膜下动脉低位结扎与在手术安全性方面与高位结扎是相当的，并可同样彻底地清扫肠系膜下动脉根部淋巴结。

[关键词] 腹腔镜；直肠癌；根治性手术；左结肠动脉

[中图分类号] R656.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）35-0039-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of preserving the left colonic artery during laparoscopic radical resection of rectal cancer. Methods A total of 137 cases of laparoscopic radical resection of rectal cancer in gastroenterology department in our hospital from June 2016 to April 2017 were retrospectively analyzed. According to whether the left colonic artery was retained， the patients were assigned to the LCA non-retaining group and LCA retaining group. The number of lymph node dissection， the number of lymph node dissection in the root part of inferior mesenteric artery， the incidence of anastomotic complications and length of hospital stay were compared between the two groups. Results 75 patients did not retain the left colonic artery， and 62 patients retained the left colonic artery. Two groups of patients were successfully completed surgery， with no significant intraoperative complications. In LCA non-retaining group， additional resection of the intestine due to colon stump ischemia was not seen in the surgery. In LCA retaining group， additional splenic flexure and high ligation due to high anastomotic tension was not seen in the surgery. No statistically significant difference was found in operation time， total number of lymph node dissection， number of lymph node dissection in the root part of IMA， incidence rate of anastomotic fistula， incidence rate of anastomotic bleeding and postoperative length of hospital stay（P>0.05）. Conclusion Low ligation of the inferior mesenteric artery is equivalent to high ligation in terms of operation safety and can equally clear the root lymph nodes of the inferior mesenteric artery completely.

[Key words] Laparoscopy； Rectal cancer； Radical operation； Left colonic artery

1908年，Miles教授首次提出低位結扎，即保留左结肠动脉（LCA）的直肠癌根治术；同年，Moynihan教授提出高位结扎的概念，即在肠系膜下动脉根部远端1 cm结扎切断肠系膜下动脉。近年来，随着TME概念的提出、腹腔镜的应用发展，直肠癌的外科治疗发生了巨大的变化，但是，关于直肠癌根治手术中是否保留左结肠动脉的争论仍然尚无定论[1]。保留左结肠动脉可以改善近端肠管的血运，但是可能会增加吻合口的张力及影响肠系膜下动脉根部淋巴结清扫的彻底性；而高位结扎可以保证肠系膜下动脉根部淋巴结彻底清扫，但是可能会影响吻合口的血运导致吻合口瘘发生率增加以及增加盆腔自主神经损伤的概率。为此，我们回顾性分析了2016年6月～2017年4月在我院胃肠外科行腹腔镜下直肠癌根治术的137例病例资料，以进一步探讨腹腔镜下直肠癌根治术中是否保留左结肠动脉的临床意义。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者入选标准[2]：①术前经电子肠镜及病理明确为直肠腺癌；②行腹腔镜下直肠癌根治术；③临床资料完整；④术前ECOG评分0～2分。排除标准[2]：①术前明确远处转移病例；②直肠癌复发病例；③因出血或穿孔行急诊手术病例；④行直肠癌腹会阴联合切除术病例。选择2016年6月～2017年4月于我院胃肠外科行腹腔镜下直肠癌根治术病例并符合上述纳入标准和排除标准共137例，其中不保留左结肠动脉75例，保留左结肠动脉62例，术前患者均签署了知情同意书。不保留LCA组与保留LCA组患者的临床基线资料比较见表1。

1.2 手术方法

术中取截石位，采用传统5孔法行腹腔镜下直肠癌根治术。所有患者均由同一外科医生主刀完成（独立完成腹腔镜下直肠癌根治术>100例）。高位结扎定义为距肠系膜下动脉根部远端1 cm切断肠系膜下动脉，低位结扎定义为左结肠动脉远端切断肠系膜下动脉。所有病例均按照TME原则进行手术。近端肠管的切除同时遵循以下原则：①近端肠管的长度≥10 cm；②若经下腹部正中切口取标本，则于耻骨联合下方2横指处切断肠管；若经预计造瘘口的切口取标本，则于耻骨联合处切断肠管。吻合方法采用经肛门吻合器端端吻合。低位直肠癌常规行回肠预防性造瘘术。

1.3 观察指标

收集患者的一般资料、是否行预防性造瘘、TNM病理分期、手术时间、淋巴结清扫总数、肠系膜下动脉根部淋巴结清扫个数、术后吻合口相关并发症以及术后住院天数等资料。TNM病理分期参照AJCC癌症分期第7版[3]。按照ISGRC的标准，吻合口瘘定义为由于吻合口肠壁完整性的缺失导致肠腔腔内外相通，也包括吻合口周围的盆腔脓肿[4]。吻合口出血定义为术后6 h内出现出血并且需要输血或者手术干预[5]。

1.4 统计学方法

所有统计学分析采用SPSS20.0软件进行处理。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用t检验或非参数检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较

两组患者均顺利完成手术，术中无明显并发症。不保留LCA组患者术中未见结肠残端缺血而追加切除肠管，保留LCA组患者术中未见因吻合口张力过高而追加行脾曲游离和高位结扎。术中手术时间、淋巴结清扫总数和IMA根部淋巴结清扫数目无明显统计学差异（P>0.05）。见表2。

2.2 两组术后情况比较

不保留LCA组和保留LCA组术后吻合口相关并发症发生率及术后住院时间均无明显统计学差异（P>0.05）。见表3。

3 讨论

直肠癌根治术中是否保留左结肠动脉问题争论已久，到目前为止还没有明确的共识。从肿瘤学角度来看，低位结扎能否彻底地清扫肠系膜下动脉根部淋巴结？张鲁阳等[2]报道高位结扎组与低位结扎组的253组淋巴结清扫数目分别为（4.3±1.7）枚和（4.2±1.7）枚，无明显统计学差异（P=0.665）。Guo Y等[6]报道高位结扎组的253组淋巴结数目为（2.96±0.39）枚，低位结扎组的253组淋巴结数目为（2.96±0.47）枚，无明显统计学差异（P=0.99）。而本研究报道显示不保留左结肠动脉组和保留左结肠动脉组的253组淋巴结数目分别为（4.05±1.39）枚和（4.10±1.30）枚，亦无明显统计学差异（P=0.376）。由此可见，不论有无保留左结肠动脉，均能做到彻底地清扫肠系膜下动脉根部淋巴结。保留左结肠动脉是否会影响患者的远期生存？国内外的大量回顾性研究显示高位结扎组和低位结扎组的5年生存率均无明显的统计学差异[7-10]，而本研究的随访时间仅为4～14个月，需要进一步随访来比较两组的生存情况。

吻合口瘘是直肠癌术后最严重的并发症之一，吻合口血运和张力是影响吻合口瘘发生的2个重要因素。理论上讲，保留左结肠动脉可以改善结肠的血供，Guo Y教授等[6]在术中用仪器检测边缘动脉的压力，发现不保留左结肠动脉组的边缘动脉压为（41.30±1.92）mmHg，明显低于保留左结肠动脉组的（49.55±1.96）mmHg（P<0.005），因此，保留左结肠动脉确实可以改善结肠的血液灌注。但本研究中不保留左结肠血管组的近端结肠襻并未出现明显的缺血性改变，说明大部分患者依靠边缘动脉可以保证近端结肠襻的血运。从吻合口张力方面考虑，大部分学者认为根部结扎肠系膜下动脉可以获得更加游离的结肠肠段。Bonnet S等[11]通过尸体解剖测量近端结肠肠段至耻骨联合的距离，指出高位结扎肠系膜下动脉后可以获得比低位结扎长约10 cm的结肠肠段。而Buunen M等[12]从尸体解剖上研究指出低位结扎肠系膜下动脉后，80%的患者可以获得无张力吻合。本研究中62例患者行保留左结肠动脉均未出现吻合口张力过高而需要补行高位结扎。综上所述，保留左结肠动脉可以在无张力吻合的情况下保证结肠的血运。但是，国内外大量的研究[2，7，9]显示高位结扎组和低位结扎组的吻合口瘘发生率无明显差异，本研究中两组患者的吻合口瘘发生率分别为4.0%和3.2%，无明显统计学差异（P=0.810）。可见，是否保留左结肠动脉在安全性方面是相当的。

有些学者认为高位结扎肠系膜下动脉可能会增加盆腔自主神经损伤的概率，导致泌尿生殖功能障碍[13]。Liang JT等[14]报道在腹腔镜下直肠癌D3根治术中高位结扎肠系膜下动脉可致14.9%患者出现排尿功能障碍，14.3%患者出现勃起功能障碍和91.7%患者出现射精功能障碍。而Kim NK等[15]认为在行直肠癌TME手术中，只要找好间隙可最大限度地降低盆腔自主神经的概率，而与肠系膜下动脉结扎水平无明显关系。另外，王庆广等[16]在研究保留左结肠动脉对术后排便功能的影响中发现在术后3个月高位結扎组的排便次数要多于低位结扎组（P=0.035），而在术后1年高位结扎组与低位结扎组的排便次数无明显统计学差异。endprint

基于高位结扎和低位结扎在肿瘤学疗效及安全性方面是相当的，因此，对于直肠癌根治术中是否保留左结肠动脉，本中心的经验：（1）术前行腹部CT血管重建，判断患者是否存在Riolan动脉弓以及左结肠动脉的分型，若存在Riolan动脉弓，则可不保留左结肠动脉；若左结肠动脉属低位组外侧型，保留左结肠动脉将明显增加吻合张力，建议高位结扎；（2）若患者存在高血压病、冠心病及糖尿病等合并症，动脉硬化的概率增加，建议保留左结肠动脉；（3）参考郑民华等[17]提出的头侧-中间入路，可使保留左结肠动脉更加便利，降低手术难度。当然，从循证医学角度出发，需要一项多中心大样本随机对照实验来解决这个问题。2015年意大利已有学者开展多中心随机对照实验：HIGHLOW研究，希望此研究结果能给我们提供更多详细的证据。

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（收稿日期：2017-10-12）endprint